2021年6月23日18时30分左右，苏银产业园宁夏华昊生物科技有限公司生物医药生产建设项目监控系统工程劳务人员白光明，在甲类三车间二层安装脚手架过程中从预留洞口坠落，经抢救无效死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《宁夏回族自治区安全生产条例》及有关法律法规的规定，银川市人民政府成立了宁夏华昊生物科技有限公司生物医药生产建设项目“6·23”一般高处坠落事故调查组，市应急管理局局长任事故调查组组长，调查组成员包括市公安局、总工会、住建局、应急管理局、苏银产业园管委会等部门，邀请市纪委监委派员参与并监督事故调查。经查阅资料、现场勘验、询问调查、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范整改措施建议。现将有关事故调查情况报告如下：

一、事故项目基本情况

（一）项目基本情况

宁夏华昊生物科技有限公司生物医药生产建设项目（以下简称生物医药项目）建设位置位于银川苏银产业园产旺街76号。此次事故发生于该项目三车间监控系统工程。

（二）项目审批情况

2020年9月23日，项目取得苏银产业园管委会经济发展服务部《宁夏回族自治区企业项目投资备案证》；2020年8月6日，取得银川市政务审批服务管理局《建设用地规划许可证》；2020年8月6日，取得银川市政务审批服务管理局《建设工程规划许可证》；2020年9月12日，取得银川市审批服务管理局《建筑工程施工许可证》；2020年12月22日，取得银川市审批服务管理局《建筑工程施工许可证》；2020年9月29日,取得银川市审批服务管理局《关于审查宁夏华昊生物科技有限公司医药生产项目环境影响报告书的函》；2020年12月3日，取得苏银产业园管理委员会应急管理部《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》；2021年4月29日，取得苏银产业园管理委员会应急管理部《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》。

（三）项目工程发包、转包、分包情况

宁夏华昊生物科技有限公司与江苏海思乐废气处理设备有限公司签订《监控系统工程合同》（无签订日期，合同编号HH2021028-02），合同内容：按合同约定提供硬件及相关安装材料、负责现场软、硬件的安装、调试以及相关操作人员培训等各项工作。

江苏海思乐废气处理设备有限公司与宁夏华昊生物科技有限公司签订《监控系统工程合同》后，于2021年5月18日，与宁夏鸿睿鑫电子科技有限责任公司签订宁夏华昊生物科技有限公司厂区视频监控系统及中控大屏项目《设备采购安装合同》，承包方式：包工包料。经查，该公司承包的厂区视频监控及中控拼接大屏项目施工内容与江苏海思乐公司承包的生物医药项目监控系统工程施工内容相同（因此，以下统一称监控系统工程）。

宁夏鸿睿鑫电子科技有限责任公司承包监控系统工程后，于2021年5月20日，与中卫市天诺智能家居生活馆（经营者：刘欢）签订《设备安装施工合同》。经查，中卫市天诺智能家居生活馆实际承包的是监控系统工程劳务施工。

另，宁夏华昊生物科技有限公司将设备安装专业工程劳务施工直接发包，与陕西建工第十一建设集团有限公司签订《建设工程施工劳务合同》（无签订日期，无甲方盖章），承包方式：劳务分包（含安装费、辅材费、机械费）。

（四）坠落平台建设及预留洞口防护情况

事发预留洞口位于甲类三车间二层钢平台。钢平台距车间一层地面5米，由江苏省建工集团有限公司建设，2021年6月初，经建设单位、监理单位、施工单位三方验收。预留的吊装作业孔长2.9米，宽1.9米，孔间有一横梁，距吊装作业孔南边缘0.7米。经查，验收后，建设单位宁夏华昊生物科技有限公司没有明确作业平台管理方，无管理交接手续。

预留洞口各角焊接立杆，立杆最上端通过横杆焊接连接，无下横杆，无防护网，有警戒带。

(五）监督管理情况

苏银产业园就园区建筑施工安全管理分别印发了《关于进一步加强园区建设工程安全生产检查的通知》（苏银安委办发〔2021〕15号）、《关于进一步加强建筑施工领域安全风险防范工作的紧急通知》（苏银安委办发〔2021〕17号）、《关于立即开展园区燃气及其他领域安全专项整治的紧急通知》（苏银安委办发〔2021〕27号）等文件，督促园区各有关部门和企业加强安全防范工作，及时消除安全隐患。苏银产业园有关行业主管部门依法对宁夏华昊生物科技有限公司生物医药项目有关建设、施工单位进行了监督检查。

二、事故涉及有关单位基本情况

（一）宁夏华昊生物科技有限公司（以下简称宁夏华昊公司），生物医药项目监控系统工程建设单位。公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码91640100MA76GUE892，注册资本2.6亿元，法定代表人ZHOU SHENGZE，成立日期2020年1月15日。经营范围包括医药原药及中间体、新材料及其他化学品（危险品除外）的研发、生产、加工和销售，化工领域内的技术开发、技术转让和技术咨询。公司住所地为宁夏银川市兴庆区苏银产业园产旺街76号。

经查，周培良为该公司生物医药项目总负责人，全面负责项目建设的统筹安排。

（二）江苏海思乐废气处理设备有限公司（以下简称江苏海思乐公司），宁夏华昊生物科技有限公司生物医药项目监控系统工程承包、转包单位。公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码91320507579458781U，注册资本3333 万元，法定代表人张平，成立日期2011年7月20日。经营范围包括研发、销售废气处理设备、废水处理设备、环保设备，并提供上述相关产品的运营及上门安装、维护服务；环保节能系统集成服务；智能软硬件开发销售；远程在线检测系统的开发及集成运营管理，销售：五金机电、电子产品。建筑劳务分包，各类工程建设活动。非居住房地产租赁，环境保护专用设备制造；生活垃圾处理装备制造；生态环境材料销售；环境监测专用仪器仪表销售；药物检测仪器销售；实验分析仪器销售；仪器仪表销售等。公司住所地为苏州市相城区渭塘镇钻石路1999 号2 幢C101。

经查，该公司将监控系统工程转包后，派驻宋峰雷为项目协调员、兼职安全员，宋峰雷于2021年5月份入职。

（三）宁夏鸿睿鑫电子科技有限责任公司（以下简称宁夏鸿睿鑫公司），宁夏华昊公司生物医药项目监控系统工程实际承包施工单位、劳务施工分包单位。公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码：916401000738236061，注册资本1200万元，法定代表人姜洋，成立日期2013年9月12日。经营范围包括计算机软硬件开发、销售及维护；安防产品、门禁一卡通系统、楼宇对讲系统、智能停车场系统、建筑智能化系统、网络通讯设备、LED拼接屏、电子产品的批发兼零售；计算机系统集成及网络综合布线。公司住所地为宁夏银川市金凤区亲水大街东侧银川万达中心C座1201室。

经查，该公司项目经理李志伟，无任职资格；安全员秦宝斌，有自治区住建厅颁发的安全员证。

（四）中卫市天诺智能家居生活馆（以下简称中卫天诺生活馆），宁夏华昊生物科技有限公司生物医药项目监控系统工程承包单位。类型为个体工商户，统一社会信用代码：92640501MA7728E02G，经营者为刘欢（身份证号640321XXXXXXXX0310），注册日期2019年4月22日。经营范围包括家电、家居用品、卫生洁具用品、锁具、净水设备及配件、监控设备、电子产品、灯具、电气设备、五金产品、厨房用品、通讯设备批发零售；安装及维修服务；电信业务代办服务。经营场所为中卫市沙坡头区福兴苑47#楼21#营业房。

经查，该生活馆无劳务施工资质。

三、事故发生经过及应急救援处置情况

2021年6月21日晚，中卫天诺生活馆经营者刘欢通过58同城雇佣白光明、王银玲（白光明与王银玲系夫妻关系），口头约定劳动报酬。2021年6月22日上午8时，白光明、王银玲到现场上岗作业。2021年6月23日，刘欢带领白光明、王银玲到施工现场焊接摄像头吊装支架，18时30分许，刘欢、白光明、王银玲在宁夏华昊公司生物医药生产建设项目三车间二层安装脚手架过程中，白光明从预留洞口坠落至一层地面。白光明坠落事故发生后，被同在现场的工友发现，立即进行了报警并拨打了120急救电话，19时20分左右救护车从现场将伤者白光明送至银川市第一人民医院进行救治，120急救到达时尚有生命体征。宁夏华昊生物科技有限公司保安班长钦立军当时正在现场值班，得知事故后到达现场，随后宁夏华昊生物科技有限公司安环部主管卞婷婷接到通知，向法定代表人ZHOU SHENGZE、总经理周培良报告，二人相继于19时40分左右到达了事故现场。安环部主管卞婷婷至现场后在3车间门外拉设警戒带，随后在现场接受了公安询问，接受询问后，于20时15分先后向苏银产业园应急管理部、苏银产业园管委会值班室报告了事故情况，法人ZHOU SHENGZE与总经理周培良留守现场，等候相关部门询问、查看。救护车从现场将伤者白光明送至银川市第一人民医院抢救，20时35分经抢救无效宣告死亡。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡，白光明，男，汉族，户籍所在地：河南省睢县白楼乡白楼村417号附1号，身份证号：412325XXXXXXXX3312，与中卫天诺生活馆（经营者刘欢）系雇佣关系。

（二）直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约为86万元。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

三车间二层预留洞口临边和平面防护不到位，且作业人员未采取防护措施，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.安全生产源头失管。宁夏华昊公司、江苏海思乐公司、宁夏鸿睿鑫公司分别违法发包、转包、分包，导致不具备安全生产条件的生产经营单位承包项目；宁夏华昊公司对3车间有多个施工单位施工的情况，没有进行有效的统一协调管理；白光明、王银玲未经安全生产培训教育合格上岗作业，安全意识淡薄。

2.现场安全管理缺失。宁夏华昊公司违法将设备安装专业工程劳务施工直接发包，导致专业承包单位缺失，没有设备吊装方案，没有采取措施对甲类3车间施工安全进行统一协调管理，预留洞口安全防护失管失控；江苏海思乐公司没有履行总包单位职责，没有针对监控系统工程成立管理机构，没有对监控系统工程进行安全管理；宁夏鸿睿鑫公司管理机构虚设，项目负责人、安全员同时管理多个项目，对劳务施工单位不能实施有效管理；中卫天诺生活馆经营者刘欢在组织未经安全培训教育合格的白光明、王银玲上岗作业，作业过程中未对现场作业高处坠落风险采取管理措施和技术措施。

3.管理人员能力不足。江苏海思乐公司、宁夏鸿睿鑫公司对承包方施工人员安全培训教育流于形式，对派遣的管理人员安全生产培训教育不足，项目管理人员不具备相应管理能力，江苏海思乐公司派遣的兼职安全员和宁夏鸿睿鑫公司派遣的项目经理没有相应任职资格。

（三）事故性质

经事故调查组认定，苏银产业园宁夏华昊生物科技有限公司生物医药生产建设项目“6·23”一般高处坠落事故，是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

白光明，中卫市天诺智能家居生活馆雇工。未经安全生产培训教育合格上岗作业，安全意识淡薄，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位、个体组织

1.宁夏华昊生物科技有限公司，生物医药项目监控系统工程和设备安装专业工程劳务施工发包单位。对施工单位审核不严，违法将监控系统工程发包给不具备相应资质的施工单位，违法将设备安装劳务施工直接发包，工程发包后失管失控，对进入施工现场人员审查不严，没有采取有效的技术、管理措施，及时消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十二条、《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第四十一条第二款之规定，对事故发生负有主要管理责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第一百零九条第一项之规定，给予其处20万元以上50万元以下的罚款。

2.江苏海思乐废气处理设备有限公司，生物医药项目监控系统工程转包单位。不具备相应资质，违法承包监控工程，并将该工程违法转包给不具备相应资质的单位，没有采取有效管理手段落实《承包商安全管理协议》，其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条和第二十八条、《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第三十八条第一款之规定，对事故发生负有重要管理责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第一百零九条第一项之规定，给予其20万元以上50万元以下罚款的行政处罚。

3.宁夏鸿睿鑫电子科技有限责任公司，生物医药项目监控系统工程实际承包、劳务施工发包单位。不具备相应资质，违法承包监控工程，将工程违法分包给不具备相应资质的单位，项目经理、技术人员不具备相应资质，未采取有效管理措施对分包单位进行管理，其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条、第二十九条第三款，《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款，《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第三十八条第一款之规定，对事故发生负有管理责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第一百零九条第一项之规定，给予其20万元以上50万元以下罚款的行政处罚。

4.中卫市天诺智能家居生活馆（经营者刘欢），生物医药项目监控系统工程劳务施工分包人。不具备相应资质，违法承包监控工程劳务作业，组织未经安全培训教育合格人员施工作业，对作业场所和工作岗位存在的危险因素未有效辨识，现场安全管理缺失，未及时发现隐患，消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条、第四十六条之规定，对事故发生负有直接管理责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第九十条第二款之规定，给予其5万元以下罚款的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的个人

1.周培良，宁夏华昊公司生物医药项目负责人，对项目全面负责。对“苏银产业园宁夏华昊生物科技有限公司生物医药生产建设项目”施工单位审核不严，工程项目违法发包给不具备相应资质的施工单位，未保证安全生产投入有效实施，督促、检查施工现场安全生产工作情况不力，没有及时发现和消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第十八条第四、第五项之规定，对事故发生负有领导责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第九十二条第一项之规定，给予其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

2.张平，江苏海思乐公司法定代表人，负责公司全面工作。督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除违法承包、转包监控系统工程隐患，未采取有效管理措施保证《承包商安全管理协议》有效实施，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第十八条第五项之规定，对事故发生负有领导责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第九十二条第一项之规定，给予其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

3.姜洋，宁夏鸿睿鑫公司法定代表人，负责公司全面工作。违法承包、分包监控系统工程，未按照有关规定建立健全项目组织机构，项目经理、技术员无相应资质，未采取有效管理措施保证《承包商安全管理协议》有效实施，未保证安全生产投入。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第四项之规定，对事故发生负有领导责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第九十二条第一项之规定，给予其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

4.李志伟，宁夏鸿睿鑫公司监控系统工程项目经理，负责监控系统工程全面工作。不具备项目管理资格而接受任职，任职期间对监控系统工程安全工作管理不到位，未及时督促检查施工项目的安全生产情况，未能及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第十八条第五项之规定，对事故发生负有管理责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第九十二条第一项之规定，给予其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

5.秦宝兵，宁夏鸿睿鑫公司监控系统安全员，负责监控系统工程安全生产管理。履行安全员职责不到位，未组织劳务施工人员安全生产教育和培训，未及时检查施工项目的安全生产情况，未能及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第二十二条第二项、第五项之规定，对事故发生负有责任，建议由市住建局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第九十三条之规定，提请自治区住建厅暂停其与安全生产有关的资格。

（四）建议另案处理的违法行为

建议由市综合执法监督局对宁夏华昊公司违法发包行为、对江苏海思乐公司违法承包和转包行为、对宁夏鸿睿鑫公司违法承包和分包行为，依据《中华人民共和国建筑法》另案查处。

（五）其他处理建议

建议由苏银产业园管委会纪工委进一步审查负有安全生产监督管理职责的部门履职情况，并根据审查情况予以相应处理。

以上所有责任追究落实情况报市安委办备案。

六、事故防范和整改措施的建议

（一）加强项目源头管理。宁夏华昊公司要加强项目管理，委托具备项目管理业务资质的管理机构对项目从发包、实施进行全过程、专业化管理，加强对专业工程分包管理，确保承包、分包单位具备相应资质、管理人员具备相应资格，对不符合法律法规规定的承包、分包单位及其有关人员，要及时予以清退。江苏海思乐公司、宁夏鸿睿鑫公司要依法在其许可资质范围内承接工程，加强转包、分包管理，杜绝违法转包、分包行为。

（二）加强现场安全管理。宁夏华昊公司要明确项目承包各方安全管理范围及责任，特别是要明确高风险、交叉作业和频繁施工现场的安全管理和隐患排查治理职责。要加强对进入施工现场人员审查管理，杜绝未经安全培训教育和考核合格人员进入施工现场。

（三）加强管理人员配备。江苏海思乐公司、宁夏鸿睿鑫公司等各承包单位，要依法配备项目负责人、技术负责人、安全管理人员，确保相关人员具备项目管理知识和管理能力，加强专业工程专项施工方案审核，确保专业工程人员到位、资金到位、措施到位。要依法加强对本单位从业人员、劳务派遣人员进行安全培训教育，杜绝安全培训教育流于形式，要把劳务派遣人员纳入本单位统一管理。

（四）深入开展专项整治。苏银产业园管委会要举一反三，组织开展建筑施工领域安全生产专项整治行动，突出高处临边（洞口）管理和事故防范，采取严厉手段和措施，集中整治违法发包、违法承揽、违法分包工程行为，不编制、不执行专项施工方案行为，施工单位主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员无安全生产考核合格证书和特种作业人员无操作资格证书，从事施工活动的行为，从源头杜绝非法违法行为，消除事故隐患。