市社保局，各县（市）区人社局、卫生计生局、公安局（分局）、市场监督管理局，宁东基地管委会社会事务局：

    11月初，根据自治区人社厅、卫计委、公安厅、食药局《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案的通知》（宁人社函〔2018〕587号)要求，我市立即成立由人社部门牵头，卫生计生、公安、市场监管等部门共同参加的专项行动领导小组，及时召开了工作部署动员会议，并从各部门抽调人员组成专项检查小组，对协议医疗机构、协议零售药店、参保个人等方面进行了一次认真检查。12月24日，专项行动领导小组再次召开会议专门听取了各成员单位、县（市）区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作进展情况，会议总结了取得的成绩，梳理出存在的问题，并明确了下一步工作重点，现将有关工作情况通报如下：

一、专项行动工作基本情况

  本次打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，各部门都能提高政治站位，高度重视，加强组织领导，落实工作责任，扎扎实实开展工作，并取得了一定成效。对行动中发现的问题，做到了不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格按规定程序处理。

1.医疗机构检查情况。按照检查市本级管理的定点协议医疗机构要覆盖总数的要达到10％－12％的规定,共抽取的43家医疗机构（含一、二、三、级及社区卫生服务中心，重点是民营医疗机构）进行检查，存在的主要问题是上传与病例不符、过度诊疗等，计算扣款金额计11万元。另外，在2018年度医疗机构检查考核中，核查病历9千多份，处理违规医疗机构两百余家次，已拒付、扣回违规款项金额182.69万元，暂停处理医疗机构医保服务协议3家。

2.个人大额医疗费用清偿情况。对异地住院费用和门诊大病患者费用进行抽查，筛查了2017年、2018年门诊大病前50名患者费用情况，重点核查了肿瘤放化疗、器官移植抗排异、肾透析等治疗项目及用药是否符合诊疗行为。目前已经核实535人次，涉及医疗机构152家金额5189.52万元，目前尚未发现有虚假情况。

3.门诊统筹费用检查情况。现行医保政策规定，职工门诊统筹年度最高支付限额每人每年1200元。经核查确认，2017至2018年职工门诊统筹费用前50名患者均已达到上限，费用覆盖门诊开药、检查、治疗等相关项目，其中88名参保患者用药及治疗符合门诊统筹政策支付范围，12名参保患者存在部分诊疗行为不符合政策支付条件（2017共有9人次违规支付，合计5952元；2018年共有3人次违规支付，合计2114.5元），待此次检查结束后，市专项检查领导小组要将违规情况通报至相应统筹地区予以处理。

4.零售药店检查情况。我市目前有零售药店928家，按照专项检查行动工作要求检查药店要覆盖辖区定点协议零售药店总数要达到10%-12%的要求，检查组共抽查了126家（占应查零售药店总数的13.5%），检查了定点协议零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为，重点查处了违规摆放其他物品的现象。目前，暂停违规协议零售药店14家。另外，2018年日常检查协议零售药店660家次，共处理违规零售药店暂停医保服务协议49家，终止医保服务协议2家。

  二、主要做法

尽管本次专项行动时间紧、任务重，大部分县（市）区都能按步骤较好完成规定检查的内容，个别部门还创新方式方法开展专项行动，如有的部门采用新的医保监管措施，使得专项行动检查工作效果很明显。

    1.目标明确，检查工作有步骤。本次专项行动分动员部属、自查自纠、抽查复查、处理总结四个阶段，每个阶段都有时间节点和具体的工作任务。专项行动领导小组能统一安排，各成员单位相互配合，抽调相关人员组成若干检查小组,分片分区域按规定进行，并首次将公安纳入成员单位，依法办理医保领域发生的刑事案件。检查以定点协议医疗机构和定点协议零售药店及参保人员为主要对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要内容，利用智能监控、智能审核筛查疑点跟踪投诉举报线索以及现场核对等方式开展工作。通过多部门近一个月的联合检查，在全市初步形成了打击欺诈骗取医疗保障基金的良好社会氛围，达到了震慑犯罪的目的，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，真正实现从源头防范，保障医保基金安全的目的。目前，全市专项检查工作进展有序，取得了阶段性的成果。

2.措施到位，医保监管有创新。为了提高医保管理质量和工作效率，保证医保基金的安全，灵武市人社局专门申请15万元资金，在全市有住院资质的医院和乡镇卫生院安装人脸识别系统，用于开展人脸识别技术监管工作，通过人脸识别验证，对参保人、医生进行实名验证，将人工线下监管改为人脸识别技术实时校验，对在患者入院当日、在院每日、出院当日进行刷脸签到，一定程度上了杜绝冒名顶替、虚假住院、挂床住院和空挂医师资质现象。另外，灵武市人社局聘请第三方专家开展线下稽核工作，由时候稽核延伸到事中稽核，每月安排3到4次专家日常稽核，通过现场检查询问病情、对照病案、输液单，重点检查定点医院是否存在降低住院指征收住病人，是否存在阴阳处方、伪造病例、高套分值、诊断升级等现象。利用新的监管措施，目前，灵武市医保基金监管工作有条不紊、高质有效。

    3.重点突出，检查范围全覆盖。按照银川市专项行动领导小组统一安排部署，各县（市）区将辖区范围内所有的定点医疗机构全部纳入专项检查范围，重点检查了基层定点医疗机构是否通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为：灵武市专项领导小组检查医疗机构91家、定点零售药店62家，重点检查了基层医疗机构是否存在留存、盗刷、冒用参保人员社保卡、一人持多张社保卡就医等违法行为，针对在专项检查工作中发现的问题，灵武市专项领导小组夜及时予以处理，暂停医保刷卡业务的诊所（药店）14家，通报批评定点医疗机构14家、药店12家，处罚违规医师4人次，拒付问题医保基金35万元；贺兰县6家二级医院因执行“先诊疗、后付费”政策，有部分病人逃费现象，贺兰县专项检查小组能核对留存参保病人身份证及社保卡，6家乡镇卫生院、8家服务站均存在低指征收住病人现象以及用药不规范现象，个别诊所还存在诱导患者充值办理VIP金卡、打折送礼品、串换项目的现象，针对检查出的问题，贺兰县人社局也采取措施予以处理；宁东管委会社保中心成立不到半年，能积极开展医保业务，针对专项检查中发现辖区范围内2家定点医院违规行为，相应做出了扣回违规医保基金12946.92元处理；西夏区对辖区内的6家乡镇卫生院上传数据进行了认真核查，查出违规数据1722条，违规基金24253.33元已经全部扣回；金凤区对辖区范围内19家定点医疗机构中违规医保基金38513.22元扣回。兴庆区、永宁县专项行动虽然有安排，但效果不明显，与其他县（市）区还存在着一定的差距，在下一步工作中要采取有效措施，加大工作力度。

  三、下一步工作要求

1.按照专项工作的总体部署，继续落实完成好后两个阶段的工作任务，同时认真总结好的经验做法，对发现的问题认真剖析，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施。

    2.继续加强医保及其他相关部门政策的宣传培训学习力度，增强医护人员及参保人员执行落实政策规定的自觉性，杜绝违规行为。

    3.各有关部门要继续密切配合、加强联动，做好工作衔接，要互通信息及时反馈工作动态， 真正形成反欺诈专项行动的合力。

4.各部门要梳理专项检查中发现的各种违规实例，对发现的问题要认真剖析，进行全面的总结分析，真正掌握医保基金管理使用中的风险点和薄弱环节，不断提高监管能力。

  银川市人力资源和社会保障局

  2018年12月29日

（此件公开发布）