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《银川市医疗救助办法(试行)》(征求意见稿)公开征求意见

银川市政府门户网站 www.yinchuan.gov.cn    征集时间:2017年11月09日——2017年11月20日

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  现将银川市民政局起草的《银川市医疗救助办法(试行)》(征求意见稿)全文予以公布,广泛征求社会各界意见和建议,以便进一步研究、修改后报请市政府会议研究。

  请于2017年11月20日前将书面意见和建议以邮寄、传真或者电子邮件、网上留言等方式送银川市民政局办公室。

  联系人:刘军

  联系电话:0951-6888380 传真:0951-6888767

  电子邮箱:mzbg01@163.com

  通信地址:银川市民政局低保中心(邮编750011)

  银川市民政局

  2017年11月9日

《银川市医疗救助办法(试行)》征求意见稿

  第一章 总 则

  第一条 为全面落实《社会救助暂行办法》,进一步加强全市医疗救助工作,健全我市医疗救助制度,切实减轻困难群众医疗支出经济负担,根据《宁夏回族自治区医疗救助办法》、《自治区政府办公厅关于推进健康扶贫若干政策的意见》等规定,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 本办法所称医疗救助,是指政府对符合救助条件的困难居民,依据规定的方式、程序和标准,给予城乡居民基本医疗保险缴费补贴和医疗费用补助的制度。

  第三条 基本原则

  (一)政府主导、民政主管、部门协作、社会参与;

  (二)救助水平与本市经济社会发展水平相适应;

  (三)医疗救助与各类医疗保险(包括城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城镇职工基本医疗保险、疾病应急救助、补充医疗保险、商业保险等)政策有效衔接;

  (四)突出重点、分类施救;

  (五)公开、公平、公正、便民。

  第二章 救助对象

  第四条 具有银川市户籍的下列人员,可以申请获得医疗救助。

  (一)重点救助对象,包括县级民政部门认定的特困供养人员、孤儿、低保对象等;

  (二)特定救助对象,包括县级民政部门认定的高龄低收入老年人、重点优抚对象、低收入家庭中的重度残疾人、老年人和未成年人(以下统称低收入家庭救助对象)和扶贫部门、卫生计生部门认定的因病致贫、因病返贫的农村建档立卡贫困人员(以下简称农村建档立卡贫困人员);

  (三)由县级民政部门认定的因病致贫家庭患病人员(以下简称因病致贫救助对象)。

  (四)县级人民政府认定的其他困难群众。

  第五条 本人因下列行为产生的医疗费用,不属于医疗救助范围:

  (一)吸毒、卖淫、嫖娼、打架斗殴等违法犯罪行为;

  (二)医疗美容、保健性质理疗等行为;

  (三)工伤、交通事故、医疗事故等应由他方承担医疗费用赔付责任的;

  (四)婚前检查,购买保健品、营养品等行为;

  (五)自杀、自伤(精神和智力残疾人自杀、自伤的除外)和酗酒等个人故意行为;

  (六)在一个自然年度内产生的医疗费用(产生医疗费用的时间应以医疗费用收据开具时间为准),未能在次年3月31日前申请医疗救助的;

  (七)不符合基本医疗保险、大病保险有关规定就医的;

  (八)拒绝配合民政部门核实调查,以及不能按照规定,提供真实相关证明材料的。

  第三章 救助方式与标准

  第六条 医疗救助采取资助参加基本医疗保险、门诊补助、住院补助和重特大疾病补助相结合的救助方式进行。具体标准依照本办法附件《银川市医疗救助标准》执行。

  第七条 重点救助对象和特定救助对象中参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助的,所需资金除自治区相关政策中规定的资助金额外,剩余部分由户籍所在地县级财政负担;给予定额资助的,参保不足部分由个人承担。

  第八条 特困供养人员和孤儿当年度在基本医疗保险定点医院(以下简称医保定点医院)门诊或住院治疗产生的医疗费用,扣除各类医疗保险支付部分和疾病应急救助后,在年累计最高补助限额内,对剩余个人自负医疗费用给予全额补助。

  第九条 低保对象、高龄低收入老年人、农村建档立卡贫困人员、重点优抚对象、低收入家庭救助对象,当年度在医保定点医院门诊维持治疗门诊大病(依据自治区城乡居民基本医疗保险确定的大病病种,下同)或住院产生的医疗费用,扣除各类医疗保险支付部分、重点优抚医疗补助报销部分和疾病应急救助后,在年累计最高补助限额内,对剩余个人自负医疗费用分档给予一定比例补助。

  第十条 因病致贫救助对象,当年度在医保定点医院门诊维持治疗门诊大病或住院产生的医疗费用,扣除各类医疗保险支付部分和非医保药品价款后,对剩余个人自负医疗费用达到起付线以上的部分,在年度最高补助限额内,分档给予一定比例补助,每人每年救助一次。

  第十一条 符合救助条件的各类救助对象中,年龄在16周岁(含本数,下同)以下的未成年人,各项补助比例在原有基础上提高10%;农村建档立卡贫困人员的重特大疾病补助比例在原有基础上提高10%。

  第十二条 在一个自然年度内,因病致贫家庭共同生活家庭成员中有两人以上患病在医保定点医院门诊维持治疗门诊大病或住院的,家庭当年度负担的医疗费用可合并计算。

  第十三条 符合救助条件但未参加城乡居民基本医疗保险或者职工基本医疗保险的救助对象,按照年度医疗总费用(门诊和住院)的10%给予补助,每人每年救助一次,最高补助限额10万元。

  第四章 救助程序

  第十四条 年度城乡居民基本医疗保险缴费工作开始后,由县级民政、残联和扶贫部门将资助参保对象名单和补贴标准报至同级社会保险经办机构,由社会保险经办机构对资助对象做相应医疗保险档次的参保处置,并将参保人员信息汇总后反馈同级财政部门,经财政部门审核后将资助参保资金拨付到社会保障专户。

  第十五条 特困供养人员、孤儿、低保对象、高龄低收入老年人和农村建档立卡贫困人员在已实现医疗救助“一站式”结算服务定点医院(以下简称医疗救助定点医院)治疗疾病的,持县级民政部门规定的相关证件直接入院治疗。定点医院应按照与民政部门签订的服务协议,对医疗救助金进行“一站式”结算,救助对象缴纳个人应付的医疗费用即可出院。

  第十六条 救助对象在未实现医疗救助“一站式”结算服务医保定点医院治疗的,先行支付自负医疗费用,再根据个人不同情况申请医疗救助,申请有困难的,可由申请人委托村(居)民委员会代理。

  (一)特困供养人员、孤儿、低保对象、高龄低收入老年人、农村建档立卡贫困人员、重点优抚对象向户籍所在地县级民政部门(或当地政府设立的市民服务中心)提出书面申请,如实填写《医疗救助申请审批表》并对应提交下列证明材料:

  1.居民户口簿、本人身份证;

  2.特困人员供养证、儿童福利证、低保证、高龄低收入老年人基本生活津贴证、贫困患者医疗服务优惠证和优抚证等;

  3.医疗机构出具的诊断证明、门诊费用和住院费用结算单;

  4.重点优抚医疗补助报销凭证、各类保险报销凭证、疾病应急救助凭证等;

  5.救助对象本人银行存折(卡);

  6.县级民政部门认为需要提供的其他材料。

  (二)低收入家庭和因病致贫家庭向户籍所在地乡镇人民政府(街道办事处)或当地政府设立的市民服务中心提出书面申请,如实填写《医疗救助申请审批表》并提交下列证明材料:

  1.居民户口簿、本人身份证、残疾证;

  2.医疗机构出具的诊断证明、门诊费用和住院费用结算单;

  3.各类保险报销凭证、疾病应急救助凭证等;

  4.申请社会救助家庭经济状况登记表及授权书;

  5.救助对象本人银行存折(卡);

  6.县级民政部门认为需要提供的其他材料。

  第十七条 特困供养人员、孤儿、低保对象、高龄低收入老年人、农村建档立卡贫困人员、重点优抚对象提出的救助申请,县级民政部门应在收齐全部材料后5个工作日内作出审批决定。符合救助条件的,应当在作出决定后5个工作日内将救助资金通过银行直接汇入被救助人个人账户;不符合救助条件的,应当在作出决定后2个工作日内,将申请材料退还申请人或者其代理人,并书面告知说明理由。

  第十八条 低收入家庭和因病致贫家庭提出的救助申请,乡镇人民政府(街道办事处)应在收齐全部材料后10个工作日内,在村(居)民委员会协助下对申请人患病情况和家庭基本情况进行调查、核实,提出初审意见。初审符合救助条件的,在《医疗救助申请审批表》加具意见连同申请材料一并报送县级民政部门。县级民政部门通过社会救助家庭经济状况核对中心对申请人家庭经济状况进行调查核对,在获得核对报告书后5个工作内作出审批决定。符合救助条件的,应当在作出决定后5个工作日内将救助资金通过银行直接汇入被救助人个人账户。不符合救助条件的,应当在作出决定后5个工作日内,将申请材料通过乡镇人民政府(街道办事处)退还申请人或其代理人,并书面告知说明理由。

  第十九条 本办法中低收入家庭救助对象的认定条件,应参照《银川市最低生活保障审核审批办法》(银政办发〔2017〕135号)有关规定执行。对于共同生活家庭成员月人均可支配收入低于当地城乡低保标准1.5倍,且家庭财产符合银川市最低生活保障审核审批办法规定的家庭,经审核审批可认定为低收入家庭。各县(市)区应建立低收入家庭动态数据库,简化救助审核审批程序。

  第二十条 本办法中的因病致贫家庭,是指经家庭经济状况核对,同时符合下列条件的家庭:

  (一)共同生活家庭成员罹患重特大疾病,家庭年医疗总费用(门诊大病和住院)累计超过申请救助当月起前12个月的家庭可支配收入(家庭可支配收入计入方法参照《银川市最低生活保障审核审批办法》执行)。

  (二)共同生活家庭成员名下无别墅或两套以上商品房产权;

  (三)共同生活家庭成员名下无生活用机动车辆产权(作为家庭唯一经济来源的营运车辆、残疾人用于功能性补偿代步的机动车辆和普通二轮摩托车除外)。

  第二十一条 符合救助条件的救助对象在办理医疗救助申请期间死亡的,医疗救助申请可继续给予办结,救助资金由救助对象法定继承人领取。

  第五章 救助服务与监督

  第二十二条 医疗救助定点医院由市、县两级民政部门商同级人力资源社会保障、卫生计生部门按照公开平等、竞争择优、便民利民的原则在医保定点医院范围内选取确定。县级民政部门应与定点医院签署服务协议,明确定点医院的服务内容、方式、质量及民政部门资金支付方式、时限、数额等具体内容。定点医院选取、变更均应及时向社会公布。

  第二十三条 县级民政部门应当构建开展“一站式”结算服务保障机制,与医疗救助定点医院建立信息互通的台帐管理制度,医疗救助金由县级民政部门定期统一与医疗救助定点医院结算。

  第二十四条 医疗救助定点医院应当加强“一站式”服务窗口的管理,按规定办理审核、诊疗、结算等手续。对符合救助条件的救助对象垫付医疗救助资金。

  第二十五条 医疗救助和医保定点医院,应规范医疗服务行为。按照基本医疗保险三项目录、大病保险目录以及单病种限价等规定,优先、合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术,及时为救助对象提供诊疗服务。使用目录以外的药品、医用耗材以及自费诊疗项目的,应当注明并经救助对象知晓同意。对持特困人员供养证、儿童福利证、低保证、高龄低收入老年人基本生活津贴证、贫困患者医疗服务优惠证、优抚证等有效证件就诊的救助对象,落实有关优惠减免政策。

  第二十六条 民政部门应当会同同级卫生计生、人力资源社会保障部门定期对医疗救助定点医院“一站式”服务窗口办理审核、诊疗、结算情况进行监督检查,发现不符合规定的情形,应当及时予以纠正。

  第六章 救助基金筹集与管理

  第二十七条 市和县级人民政府应建立医疗救助基金。医疗救助基金来源主要包括:

  (一)中央和自治区财政补助的医疗救助资金;

  (二)市本级和各县(市)区财政预算安排的医疗救助资金。

  市辖三区所需医疗救助资金,根据上一年度医疗救助资金支出额度进行测算,配套资金由市、区财政按照6:4的比例分担,列入预算。永宁县、贺兰县和灵武市所需医疗救助资金自筹解决,列入本级预算。

  (三)福利彩票公益金中安排的资金;

  (四)社会捐助的资金;

  (五)基金形成的利息收入。

  第二十八条 医疗救助基金应当纳入社会保障基金财政专户,实行专帐核算、专款专用、统一筹集,统一使用。

  第二十九条 财政部门应当在社会保障基金财政专户中建立“医疗救助基金专帐”,用于办理基金的汇集、核拨、支付等业务,并按照同级民政部门提出的预算计划和使用计划,进行预算安排和资金审核、拨付。

  任何单位和个人不得从基金中提取管理费或者列支其他费用。

  第三十条 医疗救助基金应当保持收支平衡,略有结余。医疗救助基金结余金额不应超过当年筹集资金总额的15%,结余资金结转下年度使用。

  第三十一条 县级民政部门应当会同同级财政部门每年公布一次救助资金使用情况和医疗救助对象名单及救助金额,接受社会监督。

  第七章 组织实施与工作保障

  第三十二条 医疗救助实行县级人民政府负责制。各县(市)区人民政府要切实担负起医疗救助政策制定、资金投入、工作保障和监督管理等责任,构建并不断完善民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、扶贫、残联、审计、监察等部门参与的医疗救助工作机制。依据救助服务和管理对象数量,通过调剂、聘用、购买服务等多种途径配齐配强医疗救助工作人员。

  (一)民政部门牵头负责医疗救助的具体管理工作。研究制定医疗救助政策并做好组织实施和综合协调。

  (二)财政部门负责医疗救助资金的筹集、管理和支付,并会同民政部门加强对医疗救助资金管理和使用情况的监督检查,确保医疗救助资金按时拨付、合理使用。

  (三)人力资源社会保障部门负责做好资助救助对象参保和医保报销服务工作;协助民政部门做好医疗救助“一站式”结算工作,根据需要协助民政部门对医疗救助定点医院进行结算系统改造和提供调用接口。

  (四)卫生计生部门负责指导、规范、督促医保定点医院的医疗服务诊疗行为,督促医疗救助定点医院认真配合做好“一站式”结算工作;落实有关规定,做好疾病应急救助工作。

  (五)扶贫部门负责会同卫生计生部门对本辖区农村建档立卡贫困人员进行审定确认和复核,并将人员名册等相关信息资料及时提供给同级人社和民政部门。

  (六)审计、监察部门负责对医疗救助资金进行监督。

  (七)乡镇人民政府(街道办事处)负责本辖区医疗救助的受理、调查、核实、上报等工作。村(居)民委员会负责配合乡镇人民政府(街道办事处)做好医疗救助调查、核实,帮助代理申请困难群众提交救助申请等工作。

  第三十三条 为确保各级医疗救助工作的顺利开展,市、县两级财政应根据上一年度本级医疗救助资金支出额的1%,安排医疗救助工作经费并列入年度预算。医疗救助工作经费应用于医疗救助信息核对、费用结算、宣传培训、购买服务等工作,不得用于与医疗救助工作无关的其他工作。

  第八章 法律责任

  第三十四条 医疗救助经办机构和工作人员,在工作中有滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、扣押救助资金的,依法给予处分。涉嫌犯罪的,移送司法机关依法查处。

  第三十五条 开展医疗救助的定点医院及其工作人员,在工作中有违反相关规定办理医疗救助审核、诊疗、结算手续或弄虚作假的,追究相关单位及经办人员的责任。涉嫌犯罪的,移送司法机关依法查处。对超出医疗救助政策范围结算的医疗救助资金,由定点医院承担,并视情节由县级以上民政、卫生计生部门给予责令整改、取消医疗救助服务资格等处罚。

  第三十六条 救助对象具备出院条件而无正当理由拒绝出院的,定点医院应将情况及时以书面形式报送医疗救助对象户籍所在地乡镇人民政府(街道办事处)民政工作机构,由乡镇人民政府(街道办事处)民政工作机构、医疗保险经办机构配合定点医院对救助对象进行劝离说服;救助对象拒不接受的,自出院通知书下达之日起,所发生的医疗费用将不列入救助范围。

  第三十七条 申请医疗救助的城乡居民和已获救助的对象,如有采取虚报、隐瞒、伪造等手段冒领、骗取医疗救助金的,由民政部门决定取消其医疗救助资格,责令退回非法获取的救助金,并可处非法获取救助金额一倍以上三倍以下的罚款。涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

  第九章 附 则

  第三十八条 救助对象患按单病种付费的重特大疾病住院治疗的,其住院费用按自治区相关政策给予医疗救助,不受本办法规定救助比例和年累计救助最高限额的限制。

  第三十九条 自本办法施行开始,建立医疗救助标准动态调整机制。根据银川市经济社会发展水平、资金筹集情况和困难群众医疗需求等因素,银川市级医疗救助标准由市民政局商市财政局拟定方案,报市人民政府批准后公布施行。两县一市可以根据当地经济社会发展水平和财政收支情况,制定高于本办法规定的救助标准。

  第四十条 本办法自2018年1月1日起施行。

  附件:银川市医疗救助标准

 

 

  附件

银川市医疗救助标准

  一、资助参保

  (一)对特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、高龄低收入老年人、低收入家庭重度残疾人参加居民基本医疗保险个人应缴费用,按照100%给予资助。

  (二)对重点优抚对象、低收入家庭老年人和未成年人、农村建档立卡贫困人员参加居民医保个人应缴费用,给予自治区规定的定额资助,不足部分由个人承担。

  二、门诊补助

  (一)特困供养人员和孤儿因病在基本医疗保险定点医院门诊治疗,经各类医疗保险支付后,个人自负医疗费用给予100%补助,每人年累计最高补助限额1万元。

  (二)对高龄低收入老年人、最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人员、重点优抚对象、低收入家庭救助对象罹患高血压及高血压并发症、冠心病、糖尿病及糖尿病并发症、类风湿性关节炎、精神病、儿童支气管哮喘、老年性痴呆、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、强直性脊柱炎、干燥综合症、慢性阻塞性肺疾病、癫痫、脑血管意外后遗症、慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病、股骨头坏死等慢性大病,在基本医疗保险定点医院门诊维持治疗医疗费用扣除各类医疗保险支付部分后,剩余个人自负费用按照下列标准给予补助,每人年累计最高补助限额5千元。

  1.高龄低收入老年人、最低生活保障对象和农村建档立卡贫困人员给予60%补助,其中16周岁以下未成年人给予70%补助;

  2.重点优抚对象和低收入家庭救助对象给予50%救助。

  (三)对高龄低收入老年人、最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人员、重点优抚对象、低收入家庭救助对象罹患慢性病毒性肝炎、肝硬化、透析治疗、慢性肾脏病、小儿脑性瘫痪、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症、心脏支架植入术后抗血小板凝聚治疗、重症肌无力、器官移植术后抗排斥治疗、肺结核、血友病、患恶性肿瘤放疗或药物治疗等重特大疾病,在基本医疗保险定点医院门诊大病医疗费用扣除各类医疗保险支付部分和重点优抚医疗补助报销后,剩余个人自负费用按照下列标准给予补助,每人年累计最高补助限额1万元。

  1.高龄低收入老年人、最低生活保障对象和农村建档立卡贫困人员给予60%补助,其中16周岁以下未成年人给予70%补助;

  2.重点优抚对象和低收入家庭救助对象给予50%救助。

  三、住院补助

  (一)特困供养人员和孤儿在基本医疗保险定点医院住院,住院费用扣除各类医疗保险支付部分和疾病应急救助部分后,剩余个人自负医疗费用给予100%补助,每人年累计最高补助限额20万元。

  (二)高龄低收入老年人、最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人员、重点优抚对象、低收入家庭救助对象在基本医疗保险定点医院住院,住院费用扣除各类医疗保险支付部分、重点优抚医疗补助报销和疾病应急救助后,对剩余个人自负费用按照下列标准给予补助,每人年累计最高补助限额20万元。

  1.高龄低收入老年人、最低生活保障对象自负费用不足10万元的,给予60%的补助,其中低保对象中16周岁以下未成年人给予70%补助;农村建档立卡贫困人员自负费用不足10万元的,给予70%的补助。

  2.高龄低收入老年人、最低生活保障对象自负费用10万元以上的,给予70%的补助,其中低保对象中16周岁以下未成年人给予80%补助;农村建档立卡贫困人员自负费用10万元以上的,给予80%的补助。

  3.重点优抚对象和低收入家庭救助对象自负费用不足10万元的,给予50%补助;10万元以上的,给予60%的补助。

  四、因病致贫对象重特大疾病救助

  因病致贫救助对象在基本医疗保险定点医院门诊维持治疗门诊大病或住院产生的医疗费用,在扣除各类医疗保险支付部分和非医保药品价款后,对剩余个人自负费用按照下列标准给予补助,每人每年救助一次,年最高补助限额20万元。

  1.自负费用在3万-10万元的,给予60%的补助,其中16周岁未成年人给予70%补助;

  2.自负费用在10万元以上的,给予70%的补助,其中16周岁以下未成年人给予80%补助。

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