2023年1月7日14时许,银川经济技术开发区(以下简称“银川经开区”)辖区天通银厦新材料有限公司内发生一起一般中毒和窒息事故,造成2人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《宁夏回族自治区安全生产条例》《银川市人民政府关于授权组织事故调查的通知》及有关法律、法规的规定,银川经开区管委会成立了由银川经开区管委会副主任任组长,银川经开区应急局局长任副组长,银川经开区应急局、经发局、宣传政研室、组织人事劳动局、工会、公安分局济民路派出所等部门的相关人员,以及聘请的相关专家组成的银川经济技术开发区天通银厦新材料有限公司“1·7”蓝宝石长晶炉维保一般中毒和窒息事故调查报告调查组,全面开展事故调查处理工作,并邀请银川经开区纪检监察室派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见,针对事故暴露出的问题提出了防范措施。

经调查认定,天通银厦新材料有限公司“1·7”蓝宝石长晶炉维保一般中毒和窒息事故是一起因维保操作人员违章操作造成的生产安全责任事故。

一、事故相关基本情况

(一)事故所涉相关单位情况

1.生产经营单位:天通银厦新材料有限公司(以下简称“天通银厦公司”),成立于2014年07月18日,法定代表人段金柱。现营业执照系银川市市场监督管理局于2020年11月12日向天通银厦公司核发,经营期限:2014年7月18日至2024年7月17日。统一社会信用代码:916411003950521388,公司类型:其他有限责任公司,住所:银川经济技术开发区宏图南街,经营范围:蓝宝石晶体、蓝宝石晶棒、LED蓝宝石衬底、光学材料、电子元器件及相关原辅材料的研发、制造和销售;货物及技术进出口业务(法律法规禁止的除外)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

2.维保单位:天通吉成机器技术有限公司(以下简称“天通吉成公司”),成立于2002年9月30日,法定代表人俞敏人。现营业执照系海宁市市场监督管理局于2021年1月22日向天通吉成公司核发,经营期限:2002年9月30日至长期,统一社会信用代码:91330481742902337N,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资),住所:海宁市海宁经济开发区双联路129号,经营范围:机电设备软件开发与应用、技术咨询服务;光通讯电子专用设备、微电子专用设备、圆盘干燥机、其他环保设备、数控机床、工业自动化设备、模具的制造、加工;精密机械加工;普通货运;节能环保技术开发、技术转让、技术服务、技术咨询;尾气处理系统、污水处理系统、污泥处理系统的工程设计、安装、施工;机电设备安装服务;经营本企业自产产品的出口业务和本企业生产所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务(国家禁止或限制的除外;涉及前置审批的除外)。(以上范围涉及资质的,凭有效资质证书经营)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

经调查了解,天通控股股份有限公司(以下简称“天通控股公司”)持有天通吉成公司100%股权;天通控股公司持有天通银厦公司77.4%股权,系天通银厦公司控股股东。

(二)天通银厦公司安全管理制度建设情况

1.天通银厦公司外来施工安全管理制度制定情况

经调查了解,2022年5月6日,天通银厦公司修订了《危险性作业安全管理标准》,新增外来人员施工安全管理制度第三部分规定天通银厦公司各部门对外来人员管理的职责如下:“3.1、施工组织部门负责外来施工单位资质的审查、合作协议签订、安全技术交底、现场安全告知、施工配合现场检查等、办理施工项目许可手续及其他相关事宜,涉及特种或危险性作业的督促及协助办理相关合规审批手续;3.2、安全环保课负责外来施工单位安全资质复审收集、安全协议签订、入厂安全书面告知、第一级安全教育、施工方案安全措施复审留档等事项;3.3、施工区域所属部门负责外来施工单位在本部门所管理区域施工现场日常巡检管理、施工人员第二级安全教育;3.4、外来施工单位负责施工人员施工前的第三级安全教育工作,教育内容必须包含作业过程中的风险及控制措施,事故应急救援及处置方案;3.5、门卫负责办理外来施工人员及车辆入厂登记手续”。

2.安全技术交底管理制度的制定情况

经调查了解,天通银厦公司编制的《安全技术交底规范要求》第二条安全技术交底适用范围规定“适用于公司责任范围内承包商进行装置建设、设备改造、设备设施抢维修等服务的外来单位、人员及公司内所有机构”。

第七条需要开展安全技术交底的项目规定“1、工程开工前,由业主或项目部组织工程技术人员和管理人员的大交底。2、分部、分项工程在开工前,组织工程施工的一线员工、工程技术人员和现场管理人员开展的安全技术交底活动。3、技术比较复杂或施工难度较大的施工项目,在开工前应当组织安全技术交底活动。4、危险性较大的施工项目,在开工前应当组织开展安全技术交底活动。5、新工艺、新设备、新技术、新材料使用前,组织开展安全技术交底活动。6、以上未列其他外来承包作业项目都应当组织安全技术基本交底及全面交底活动”。

第八条安全技术交底活动必须交待的内容规定“…7、向施工作业人员如实告知在施工中存在的施工风险、危险因素和重大危险源的实际情况。8、向施工作业人员如实告知在施工作业中应如何应对危险因素的安全技术及预防措施。9、向施工作业人员如实告知应如何应对突发事件发生时的应急处置措施和自我保护措施...”。

第十一条交底资料的编写与审批规定“...4、其他外来承包作业项目入厂作业前安全技术基本交底资料由甲方业务归口对接管理机构编写、业务归口机构负责人审批、全面安全技术交底资料由承包方技术人员编写,项目负责人审批”。

第十二条由谁来主持交底活动规定“...4、其他外来承包作业项目入厂作业前由甲方业务归口对接管理机构组织对承包方进行安全技术基本交底。然后由承包方项目负责人结合甲方安全技术基本交底要求、施工方案、风险辨识等组织开展全面安全技术交底活动”。

综上,天通银厦公司按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定,制定了关于外来施工安全管理以及安全技术交底等制度。

(三)长晶炉维保情况

经调查,2018年3月16日,天通吉成公司与天通银厦公司签订了《产品购销合同》(合同编号:TDG-YC-2018)约定天通吉成公司向天通银厦公司出售型号为SC120的蓝宝石长晶炉96台,总价为24576万元。合同签订后,天通吉成公司陆续向天通银厦公司交付并安装了上述蓝宝石长晶炉设备,同时承诺向天通银厦公司提供免费维保服务,但双方并未就维保服务签订书面协议。

2022年12月22日,天通吉成公司指派维保人员周建清、陆澄波陆**、糜天涯糜**等人前往天通银厦公司对长晶炉设备进行维保,并于12月24日开始维保工作。

(四)安全生产管理协议情况

2022年12月,天通银厦公司与天通吉成公司的维保班组长周建清签订了《施工保密安全卫生协议》。其中,协议内容第(二)款第1项甲方责任第(1)小项约定“甲方负责对乙方入场施工前的一般性安全教育,包括消防及安全注意事项等”;第(2)小项约定“甲方的项目对接人员、安全管理人员和与其有关的其他人员有权监督检查乙方的安全作业情况(甲方安全管理人员为当日当班安环或消控巡检或监督检查人员)”。协议内容第(二)款第2项乙方责任第(4)小项中约定“乙方必须确保所有进场施工的人员,年满十八周岁且身体健康。老、弱、病、残、孕、家属、小孩及童工及其他非现场施工人员禁止进入施工规划区域内,否则,产生一切后果均乙方自负,甲方不承担任何责任。”在协议签订后,天通银厦公司履行了相关的安全生产管理义务,组织人员培训、开展安全技术交底等工作。

(五)安全管理制度落实情况

1.安全技术交底情况

(1)2022年12月22日上午,天通银厦公司设备工程部设备课经理朱泾伟对天通吉成公司维保班组长周建清进行安全技术交底,天通银厦公司安全经理助理兼设备部安环课负责人田凯参加,天通吉成公司周建清作为接受人在《安全技术交底记录》中签字确认。

其中,交底内容风险第3条“育晶炉安装、调试、维保、检测过程中可能存在机械伤害、触电、气体泄漏、窒息等风险”;交底内容控制措施第3条“育晶炉安装、调试、维保、检测过程中可能存在机械伤害、触电、气体泄漏、窒息等风险,务必严格按照安全操作流程安全作业,特别是进入腔体内维修作业前务必遵守切断气源并做好安全防护、开启上下腔盖、通风5分钟后进入腔内保养作业,作业时至少配备一名监护人员”。

(2)2022年12月22日,天通吉成公司周建清对糜天涯糜**、陆澄波陆**等作业人员进行安全技术交底。

其中,交底内容风险第3条“育晶炉安装、调试、维保、检测过程中可能存在机械伤害、触电、气体泄漏、窒息等风险”,交底内容控制措施第3条“育晶炉安装、调试、维保、检测过程中可能存在机械伤害、触电、气体泄漏、窒息等风险,务必严格按照安全操作流程安全作业,特别是进入腔体内维修作业前务必遵守切断气源并做好安全防护、开启上下腔盖、通风5分钟后进入腔内保养作业,作业时至少配备一名监护人员”。

综上,天通银厦公司按照《中华人民共和国安全生产法》及公司安全生产管理制度的规定,向天通吉成公司相关人员开展了安全技术交底工作。

天通吉成公司周建清对糜天涯糜**、陆澄波陆**等作业人员的安全技术交底记录表仅有交底人周建清和记录人王宁的签字,其余被交底人名字均为打印,未严格落实交底工作。

2.人员安全教育培训情况

(1)天通银厦公司组织安全教育培训情况

①2022年12月22日上午,天通银厦公司安全经理助理兼设备部安环课负责人田凯对天通吉成公司维保人员周建清、陆澄波陆**、糜天涯糜**等人进行了公司级的安全教育培训。

②2022年12月22日下午,天通银厦公司育晶工厂第8车间负责人朱明亮对天通吉成公司维保人员周建清、陆澄波陆**、糜天涯糜**等人进行部门级的安全教育培训。根据《育晶工厂班组级及外来施工维保人员进入车间安全知识培训》记载,培训内容包括“1.安全生产基本知识;2.进入车间需要遵守的义务与安全生产责任;3.车间人员与外来施工维保人员在车间生产应知应会;4.进入车间施工可能存在安全风险及预防措施;5.车间突发状况应急及处置事项;6.其他注意事项及安全告知”等内容。

③2022年12月22日下午,天通银厦公司安全经理助理兼设备部安环课负责人田凯向维保人员陆澄波陆**、糜天涯糜**送达了《外来人员入厂安全告知书》,并由糜天涯糜**、陆澄波陆**签字确认。

(2)天通吉成公司组织安全教育培训情况

2022年12月22日下午,天通吉成公司维保班组长周建清对糜天涯糜**、陆澄波陆**等维保人员进行了班组级的安全教育培训,根据《施工安全培训资料》记载,培训内容包括安全用电、触电急救常识、消防四个能力、灭火基本常识、氩气泄漏应急处理和防护措施等内容。

3.现场检查及监护情况

(1)天通银厦公司安全巡检情况

根据天通银厦公司相关制度要求,维保人员作业前,天通银厦公司设备工程部负责人王国强根据公司规章制度指派公司设备工程部设备课经理朱泾伟配合天通吉成公司每天对施工现场进行日常安全巡检。

天通银厦公司设备工程部设备课经理朱泾伟虽然根据公司规章制度进行了日常安全巡检工作,但其安全巡检工作不到位,未能及时排查生产安全事故隐患。

(2)天通吉成公司监护情况

天通吉成公司于2022年12月14日出具《授权指定书》载明,周建清系晶体设备制造部设备装配安调班组长,该员工已系统接受公司安全生产相关培训,今授权指定周建清为天通银厦新材料有限公司驻地安调现场项目负责人、安全负责人,全权代理公司法人签订此项目相关安全协议等文件。

作业过程中,天通吉成公司要求作业人员两人一组作业,但未明确现场监护人员及监护人员的职责,周建清作为项目负责人、安全负责人,也未能及时发现并制止和纠正作业人员违反操作规程的行为、未能及时发现作业人员窒息险情,维保作业期间现场监护工作失职、安全监督管理工作缺失。

综上,天通银厦公司按照《中华人民共和国安全生产法》及公司安全生产管理制度的规定,向外来施工人员开展了安全技术交底工作、安全教育培训工作,对施工现场配备了安全巡检人员,但天通吉成公司维保班组长周建清对糜天涯糜**、陆澄波陆**等维保人员开展的安全教育培训工作不具有针对性,对本次维保作业开展安全教育培训不到位,并且维保作业期间现场监护工作失职、安全监督管理工作缺失。

4.劳动合同签订情况

2021年2月26日,陆澄波陆**与天通吉成公司签订劳动合同,劳动合同期限为2021年2月26日至2024年2月25日止。

2021年6月21日,糜天涯糜**与天通吉成公司签订劳动合同,劳动合同期限为2021年6月26日至2024年6月25日止。

5.事故相关单位履行安全生产主体责任情况

(1)天通银厦公司:天通银厦公司作为本次事故维保作业的委托方以及作业区域的生产经营单位,按照《安全生产法》要求制定了《危险性作业安全管理标准》《安全技术交底规范要求》等安全管理制度,并且在天通吉成公司进行维保作业前,对天通吉成公司作业人员进行了公司级和部门级的安全教育培训并留存了相应的培训记录。完成培训后,天通银厦公司按照《安全技术交底规范要求》对天通吉成公司人员进行了安全技术交底,并由天通吉成公司周建清作为接受人在《安全技术交底记录》中签字确认,完成了安全技术交底任务,在天通吉成公司作业过程中安排了巡检人员,对天通吉成公司进行了统一协调管理,依法履行了安全生产主体责任。

(2)天通吉成公司:天通吉成公司作为本次事故维保作业的实施方,对从业人员的安全生产教育和培训不足,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识。教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位,导致作业现场管理缺失,未能及时发现并制止和纠正作业人员违反操作规程的行为。

(六)事故作业现场情况

1.事故现场勘察情况

事故现场位于天通银厦公司育晶工厂第8车间843号长晶炉,该长晶炉处于停机状态,加热电源、氩气管道在断开状态(图1-1、1-2所示),但下腔盖未完全打开,打开距离为10cm左右(图1-3所示);该车间为洁净厂房,空气流动性较弱。

图1-1 长晶炉停机状态(黄灯亮停机,加热电源断开)

图1-2 长晶炉氩气管道断开状况

图1-3长晶炉下腔盖开启状况

2.生产设备构成概况

天通银厦公司蓝宝石长晶炉采用CPU和BASTC组成控制系统,准确控制晶体的生产过程,组件包括炉体、控制盘、发热体和电源盘,其中炉体主要包括:顶盖、上主腔、下主腔、移动腔组成,长晶炉腔体结构为直径1.41米、深度1.61米,上下贯通柱状设备,长晶炉结构如下图所示:

图2-1 长晶炉结构示意图

图2-2 长晶炉外观

图2-3 长晶炉内部腔体

二、事故发生经过及应急处置情况

结合调取的现场录像视频,还原本次事故发生经过及应急处置情况如下:

(一)事故发生经过

2023年1月7日14时05分13秒,天通吉成公司设备维保人员陆澄波陆**进入天通银厦公司育晶工厂第8车间,14时05分45秒,陆澄波陆**到达8号车间二层843号长晶炉处开始进行维保作业准备工作,14时06分48秒,糜天涯糜**到达8号车间二层843号长晶炉处,与陆澄波陆**共同开始进行维保作业。

14时08分01秒,陆澄波陆**与糜天涯糜**配合将长晶炉上腔盖打开,14时08分02秒,陆澄波陆**从长晶炉上方进入长晶炉腔体,14时08分16秒,陆澄波陆**蹲入长晶炉腔体内,14时08分18秒,陆澄波陆**第一次探头与糜天涯糜**交流,14时08分36秒,陆澄波陆**第二次探头,14时08分50秒,陆澄波陆**第三次探头,14时09分07秒,糜天涯糜**从长晶炉上方进入长晶炉腔体内。

14时14分25秒,天通吉成公司设备维保人员王宁于8号车间二层843号长晶炉隔壁的844号长晶炉处检查设备,14时15分47秒,天通吉成公司维保人员李冀辉于8号车间二层844号长晶炉,与王宁配合检查设备,二人检查设备期间未打开长晶炉上下腔盖。14时25分48秒,天通吉成公司设备维保班组长周建清至844号长晶炉处检查设备。14时27分09秒,周建清离开车间。经调查询问,王宁等人在检查设备期间均未听到843号长晶炉处有异响。

14时32分03秒,天通吉成公司维保人员李冀辉发现陆澄波陆**、糜天涯糜**晕倒于843号蓝宝石长晶炉内,随即呼喊王宁和黄浩诚等人。14时34分24秒,王宁拨打120急救电话,同时跑步至车间外通知维保班组长周建清,14时35分15秒,周建清赶到事故现场一层843号长晶炉控制柜处察看设备状况,14时35分39秒,周建清至二层长晶炉处察看腔体内部状况,14时36分28秒,王宁等人跳入长晶炉内对陆澄波陆**、糜天涯糜**两人进行施救。

(二)事故后果

1.人员伤亡情况

事故造成两人死亡,具体信息如下:

糜天涯糜**,男,2000**年*7月*15日出生,22岁,住址:浙江省海宁市马桥街道柏士村糜家场28号。

陆澄波陆**,男,19**91年*9月*12日出生,31岁,住址:浙江省海宁市硖石街道杨汇桥村大家村9号。

2.直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),核定事故造成直接经济损失约为人民币360万元。

(三)事故应急处置情况

14时38分35秒,糜天涯糜**从长晶炉上方被抬出,现场人员对其进行了心肺复苏,14时41分11秒,陆澄波陆**从长晶炉下方被抬出,王宁对其进行心肺复苏。14时43分47秒,陆澄波陆**、糜天涯糜**两人被拉至车间外。根据现场救援人员反映,陆澄波陆**及糜天涯糜**作业的843号长晶炉下腔盖仅打开了10公分左右,且二人作业时均佩戴了口罩。

根据天通银厦设备工程部负责人王国强及天通吉成公司维保班组长周建清叙述,120急救人员赶到现场并对陆澄波陆**、糜天涯糜**进行现场抢救后,其二人未恢复生命体征,120急救人员认为二人抢救成功概率微小,故未将二人抬上救护车。随后,王国强组织现场人员自行将陆澄波陆**、糜天涯糜**二人送往宁夏回族自治区人民医院西夏分院救治。

根据宁夏回族自治区人民医院西夏分院出具的《急诊病例》及《居民死亡医学证明(推断)书》记载,陆澄波陆**、糜天涯糜**二人于15时30分左右被送至宁夏回族自治区人民医院西夏分院开始抢救,16时07分左右,糜天涯糜**经抢救无效死亡,为院前死亡,心跳呼吸骤停,左髋部可见挫伤痕,死亡原因为窒息;16时10分左右,陆澄波陆**经抢救无效死亡,为院前死亡,心跳呼吸骤停,死亡原因为窒息。银川市公安局开发区分局刑侦大队经侦查,已排除陆澄波陆**、糜天涯糜**系他杀的可能。

糜天涯糜**、陆澄波陆**二人被发现后,天通吉成公司现场人员通知了当时位于设备值班室的育晶工厂设备课负责人武国平,武国平立刻赶往现场实施救援,同时给设备工程部设备课经理朱泾伟拨打电话告知情况,朱泾伟接到电话后给设备工程部负责人王国强打电话,并于十分钟后到达现场,参与救援;王国强接朱泾伟电话后给天通银厦公司总经理滕斌汇报,同时赶往事故现场,到达现场后,维保人员已经将糜天涯糜**、陆澄波陆**二人从长晶炉内带出。滕斌在接到王国强的汇报后,立刻将事故情况上报了经开区应急管理局。

从事故应急处置总体情况看,这起事故现场人员在发现事故后先期处置及时,事故信息报告和救援信息传递沟通顺畅、及时,事故现场管控有序,善后处理工作得当。

三、事故原因

(一)直接原因

经调查,综合分析认定:天通吉成公司员工陆澄波陆**、糜天涯糜**未按照施工方案要求,在未完全打开下腔盖进行充分通风的情况下,直接进入腔体作业,最终造成窒息死亡,是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.天通吉成公司对陆澄波陆**、糜天涯糜**开展安全教育培训1、安全技术交底以及风险辨识不到位,导致作业人员安全意识淡薄,安全知识贫乏,未严格遵守操作规程,盲目冒险作业。

2.天通吉成公司现场负责人及安全管理负责人周建清未持有安全管理人员证书,不具备相应的安全生产知识和管理能力2、安全监护不到位;未严格落实安全技术交底工作,未要求班组人员签字确认安全技术交底内容;未能及时发现并制止和纠正作业人员违反操作规程的行为3。

3.天通吉成公司对安全生产风险分析研判不到位,未分析出作业过程中可能存在的窒息风险。

四、企业存在的问题

天通吉成公司重效益轻安全,安全风险辨识不清,安全管理失管失控,在开展维保工作中违规作业,事故发生当天,涉事人员违规操作、冒险作业。具体如下:

天通吉成公司开展安全教育培训、安全技术交底以及风险辨识不到位,未能依法督促公司从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度,未及时发现并消除项目过程中的事故隐患。天通吉成公司员工陆澄波陆**、糜天涯糜**未按照施工方案要求,在未完全打开下腔盖进行充分通风的情况下,直接进入腔体作业,最终导致事故的发生。

五、对事故有关单位及责任人的处理建议

(一)建议免予追究责任人员

陆澄波陆**,项目维保人员、现场安全负责人,在天通银厦公司厂内育晶工厂第8车间843号长晶炉内进行维保作业时,未按照施工方案要求,在未完全打开下腔盖进行充分通风的情况下,直接进入腔体作业,造成窒息死亡,对事故发生负直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议免予追究其责任。

糜天涯糜**,项目维保人员,在天通银厦公司厂内育晶工厂第8车间843号长晶炉内进行维保作业时,未按照施工方案要求,在未完全打开下腔盖进行充分通风的情况下,直接进入腔体作业,造成窒息死亡,对事故发生负直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议免予追究其责任。

(二)建议免予追究责任的单位

天通银厦新材料有限公司:天通银厦公司作为本次事故维保作业的委托方以及作业区域的生产经营单位,已按照《安全生产法》要求制定了《危险性作业安全管理标准》《安全技术交底规范要求》等安全管理制度,并且在天通吉成公司进行维保作业前,对天通吉成公司作业人员进行了公司级和部门级的安全教育培训并留存了相应的培训记录。完成培训后,天通银厦公司按照《安全技术交底规范要求》对天通吉成公司人员进行了安全技术交底,并由天通吉成公司周建清作为接受人在《安全技术交底记录》中签字确认,完成了安全技术交底任务,在天通吉成公司作业时安排了巡检人员,对天通吉成公司进行了统一协调管理,依法履行了安全生产主体责任,建议免予追究责任。

(三)建议给予行政处罚的单位

天通吉成机器技术有限公司:天通吉成公司对从业人员的安全生产教育和培训不足,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识。教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款4、第四十四条第一款5的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项6的规定,建议由银川市应急管理局对其处以30万元以上100万元以下罚款的行政处罚。

(四)建议给予行政处罚的个人

1.许明杰:系天通吉成公司安全环保中心副总监,组织本单位安全生产教育和培训不到位,对事故的发生负有安全管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项7的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条8规定,建议由银川市应急管理局对其处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。

2.何振卫:系天通吉成公司晶体设备制造部部长兼部门安全负责人,组织本单位安全生产教育和培训不到位,对事故的发生负有安全管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项9的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条10规定,建议由银川市应急管理局对其处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。

3.周建清:系天通吉成公司本次维保项目的班组长、项目负责人、现场安全负责人,未严格落实安全技术交底工作,未要求班组人员签字确认安全技术交底内容;未能及时发现并制止和纠正作业人员违反操作规程的行为,对事故的发生负有安全管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第六项11的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条12规定,建议由银川市应急管理局对其处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。

4.朱泾伟:系天通银厦公司设备工程部设备课经理,检查维保作业现场安全生产状况不到位,未能及时排查生产安全事故隐患,对事故的发生负有安全管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项13的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条14规定,建议由银川市应急管理局对其处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。

(五)建议给予内部处理的个人

1.俞敏人:系事故发生时天通吉成公司法定代表人,组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不足,建议由天通吉成公司按照公司内部奖惩制度进行处理,并将处理结果书面报告银川市应急管理局。

2.陈骝:系天通吉成公司执行董事兼安全负责人,未有效履行安全生产管理职责,组织参与本单位安全生产教育和培训不足,建议由天通吉成公司按照公司内部奖惩制度进行处理,并将处理结果书面报告银川市应急管理局。

六、事故的主要教训

天通吉成公司学习贯彻习近平总书记重要批示指示精神不入脑不入心,漠视人民群众的生命安全。天通吉成公司没有认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神,没有践行好总书记反复强调的“发展绝不能以牺牲人的生命为代价,这必须作为一条不可逾越的红线”的教诲,缺乏人民至上、生命至上的理念。天通吉成公司没有算好安全生产的“政治账”“经济账”“生命账”,企业的安全生产主体责任落空,安全生产防控措施落空,安全生产管理流于形式,没有将安全生产教育和培训、安全技术交底、制止和纠正作业人员违反操作规程行为落于实处,才导致的此次事故的发生。

七、事故防范和整改措施建议

(一)天通吉成公司要深刻吸取事故教训,严格落实企业安全生产主体责任,加强从业人员安全生产教育和培训、安全技术交底以及风险辨识,严格教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

(二)天通吉成公司应当加强对作业环节的风险辨识以及研判,充分评估各项作业及作业中各环节的安全风险,并完善操作规程,加强各项作业的现场监护,切实减少作业风险。

(三)天通吉成公司应严格落实安全生产主体责任,认真整改安全管理工作中存在的问题,切实加强外派维保人员的安全管理工作,全面提高安全管理水平。

(四)天通银厦公司应当继续加强本单位制定的安全生产规章制度及操作规程规定执行情况的监督检查,强化对厂区内第三方作业单位的现场安全生产工作实施统一管理,发现问题应当及时督促整改。

(五)天通银厦公司应当继续强化安全生产规章制度以及各岗位安全操作规程的落实,继续健全安全管理机构设置,推进全员安全生产责任制的落实,确保岗位职责明确、全员履职负责、树立安全责任意识,落实现场交底工作,确保全体外来人员接受交底。

(六)银川经济技术开发区管理委员会应当吸取经验教训,举一反三,加强辖区安全生产监督管理工作,落实企业安全生产责任制;在经开区辖区范围内组织辖区企业开展自查自纠,及时抽查、记录相关企业自查自纠进展情况,并督促企业进行整改;以典型案例为切入点,对辖区内企业及从业人员进行安全培训教育,提高安全意识,杜绝类似事故再次发生。

1《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

2《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款 生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

3《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:....(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;

4《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

5《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

6《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款;

7《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:....(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;

8《中华人民共和国安全生产法》第九十六条   生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。

9《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;

10《中华人民共和国安全生产法》第九十六条   生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。

11《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;

12《中华人民共和国安全生产法》第九十六条   生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。

13《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;

14《中华人民共和国安全生产法》第九十六条   生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。