2024年12月2日13时许,银川经济技术开发区辖区宁夏银起智能装备有限公司发生一起机械伤害事故,造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《宁夏回族自治区安全生产条例》《银川市人民政府关于授权组织事故调查的通知》及有关法律、法规的规定,银川经济技术开发区管理委员会成立了宁夏银起智能装备有限公司“12·2”一般机械伤害事故调查组,全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见,针对事故暴露出的问题提出了防范措施。

经调查认定,银川经济技术开发区宁夏银起智能装备有限公司“12·2”一般机械伤害事故是一起因建设单位以及施工单位未及时告知混凝土供应单位施工现场存在暗沟安全隐患,造成混凝土泵车操作工和司机将泵车右前支腿支撑在暗沟上部的水泥地面,泵车启动后暗沟水泥地面塌陷,泵车侧倾,导致泵车大臂最前端臂架液压杆断裂造成的一般机械伤害事故。

一、事故基本情况

(一)事故所涉相关单位情况

1.建设单位:宁夏银起智能装备有限公司(以下简称“银起智能公司”),曾用名:宁夏国重机械制造有限公司(2020年8月至 2024年9月),成立于2020年8月26日,法定代表人宋某昌,登记机关为贺兰县审批服务管理局,经营期限:2020年8月26日至无固定期限,统一社会信用代码:91640100MA76K2B69H,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:宁夏贺兰县创业东路5号D座科技创新中心507室。经营范围:许可项目:特种设备制造;特种设备安装改造修理(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)一般项目:特种设备销售;通用设备制造(不含特种设备制造);金属结构制造;金属材料销售;有色金属压延加工;机械电气设备制造;冶金专用设备销售;冶金专用设备制造;金属材料制造(除许可业务外,可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。

2.施工单位:河南恒远建设有限公司(以下简称“河南恒远公司”)成立于2021年4月7日,法定代表人王某林,登记机关为长垣市市场监督管理局,经营期限:2021年4月7日至无固定期限,统一社会信用代码:91411729MA9GLMG20P,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:河南省新乡市长垣市孟岗镇长石路东段6号。经营范围:各类工程建设活动;房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;消防设施工程施工;建筑劳务分包;电力设施承装、承修、承试;建设工程监理;建设工程设计;建筑智能化系统设计;文物保护工程施工。具有建筑业企业资质证书,具备建筑工程施工总承包叁级资质,取得了安全生产许可证。

3.监理单位:宁夏正诚工程管理有限公司(以下简称“宁夏正诚公司”),曾用名:宁夏华瑞祥工程咨询有限公司(2020年10月至2023年6月),成立于2020年10月19日,法定代表人余某,登记机关为吴忠市市场监督管理局利通分局,经营期限:2020年10月19日至无固定期限,统一社会信用代码:91640300MA76KJNA4J,公司类型:有限责任公司(自然人独资),住所:吴忠市利通区东塔寺乡东方花园二区10号楼18号营业房。经营范围:工程管理服务;建设工程监理;公路工程监理;信息技术咨询服务;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);安全咨询服务;企业管理咨询;工程造价咨询业务;水利工程建设监理;对外承包工程;咨询策划服务;建设工程勘察;招投标代理服务;金属材料销售;建筑材料销售;木材销售;农副产品销售;办公设备销售;办公设备租赁服务;各类工程建设活动;劳务服务(不含劳务派遣);建筑工程机械与设备租赁(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

4.混凝土供应单位:宁夏普迈特商品混凝土有限公司(以下简称“普迈特公司”),成立于2007年2月9日,法定代表人孟某如,登记机关为银川市审批服务管理局,经营期限:2007年2月9日至无固定期限,统一社会信用代码:91641100788242338Y,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:宁夏回族自治区银川市金凤工业园区。经营范围:商品混凝土、建筑材料、预制构件、防腐环保材料;道路普通货物运输。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

(二)事故所涉项目情况

事故涉及的项目名称为宁夏银起智能装备有限公司年产500台智能搬运设备项目(以下简称“银起智能搬运设备项目”),2024年8月28日,银起智能公司与河南恒远公司签订《建设工程施工合同》,银起智能公司委托河南恒远公司在银川市西夏区工业园区建设银起智能搬运设备项目。主要施工内容包括建设办公楼、生产车间、蓄水池、安装钢结构部分等,签约合同价为200万元,计划开工日期为2024年10月21日,计划竣工日期为2025年6月10日。2024年10月15日,银起智能公司与河南恒远公司签订《安全管理协议书》,约定河南恒远公司应辨识本单位施工区域危险因素和环境因素,并向本单位施工人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。2024年10月底,银起智能公司与宁夏正诚公司就银起智能搬运设备项目建设工程监理事宜签订《建设工程监理合同》,约定工程概算投资额为1200万元,监理工程规模总建筑面积为8984.3平方米,包含办公楼、生产车间、门房、雨水收集池等工程量清单内的所有内容,监理合同未约定监理入场时间。2024年11月21日,银起智能公司与普迈特公司就银起智能搬运设备项目商砼供应事宜签订《商砼供应合同》,供应混凝土部位包括垫层,承台基础,梁板柱,地面。

(三)事故发生经过

2024年12月2日早上,普迈特公司指派混凝土泵车司机张某军与混凝土泵车操作工乔某峰驾驶混凝土泵车前往银起智能搬运设备项目进行作业,到达施工现场后,施工单位河南恒远公司雇佣的临时工雷某元开始指挥两人进行施工。12时左右,混凝土泵车将施工现场东北方向的混凝土浇筑完毕,准备浇筑南边的混凝土时,由于施工现场场地小,泵车的右后支腿无法展开,泵车司机张某军与混凝土泵车操作工乔某峰遂将泵车车尾向北移动两米,并将泵车的右后支腿、左前支腿、右前支腿(支撑在暗沟上部的水泥板)全部展开,左后支腿展开了一半,等待施工人员返回后进行施工。13时左右,施工单位河南恒远公司雇佣的操作工李某贵回到施工现场,操作混凝土泵车大臂前端的软管开始浇筑混凝土,浇筑约一分钟后,混凝土泵车右前支腿处水泥板塌陷,混凝土泵车随即发生侧倾,导致混凝土泵车大臂最前端臂架液压杆断裂,砸到了李某贵后脖颈椎处。

事故现场照片1-1

事故现场照片1-2

事故现场照片1-3

(四)人员伤亡及直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成李某贵(男)一人死亡。

2.直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),核定事故造成直接经济损失为人民币126.8万元。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

河南恒远公司雇佣的临时工雷某元看到发生事故后,13时30分左右向介绍其干活的杨某电话告知了事故情况,杨某接到电话后立刻向银起智能公司项目负责人朱某山汇报,朱某山知晓后又向银起智能公司总经理朱某闯汇报了情况。

(二)事故现场应急处置及评估情况

河南恒远公司雇佣的临时工雷某元看到发生事故后,13时19分拨打了120急救电话,120救护车到达施工区域的门口后混凝土泵车司机张某军将救护车领进施工现场,13时27分,120救护人员到达事故现场,观测伤者伤情,确认伤者没有生命迹象后拨打了110电话,救援工作结束。银川经济技术开发区管理委员会接到事故信息后,组织相关人员赶赴现场处置,积极稳妥地开展了善后处置工作。

三、事故原因分析

(一)直接原因分析

经调查,综合分析认定本次事故的直接原因是:

1.项目施工现场水泥地面下有暗沟,但没有明显标识和防护措施,为事故的发生埋下了安全隐患。

2.普迈特公司混凝土泵车司机和泵车操作工在不知晓暗沟的情况下将混凝土泵车右前支腿支撑在暗沟上部承载力不足的水泥地面上,致使混凝土泵车右前支腿掉入暗沟内,导致混凝土泵车发生侧倾,泵车大臂最前端臂架液压杆断裂砸到了泵车大臂软管操作工李某贵后脖颈椎处,造成李某贵死亡。

(二)间接原因分析

1.宁夏银起智能装备有限公司对施工单位河南恒远公司和混凝土供应单位普迈特公司的安全生产工作统一协调、管理不到位。未就施工现场存在暗沟的情况及时完整地向施工单位以及混凝土供应单位进行告知,未建立完整的安全生产制度和相应的事故应急预案。

2.河南恒远建设有限公司未对普迈特公司混凝土泵车司机和操作工进行安全技术交底,未向混凝土泵车司机和操作工告知施工现场存在暗沟的情况,未在施工现场设立明显的警示标志和隔离栏杆。在施工组织设计/(专项)施工方案中未针对施工现场存在的暗沟作出处置方案。

四、有关责任单位存在的问题

(一)宁夏银起智能装备有限公司。本项目概算投资额为1200万元,总建筑面积8984.3平方米,银起智能公司在仅办理基坑施工许可证的情况下,组织施工单位河南恒远公司进行基础结构施工。

(二)河南恒远建设有限公司。在银起智能公司仅办理基坑施工许可证的情况下,进行基础结构施工,未与普迈特公司签订安全生产管理协议。

(三)宁夏正诚工程管理有限公司。在施工方案未针对施工现场存在的暗沟作出处置方案的情况下,在施工方案报审表上盖章,未尽到监理单位的监理责任。

(四)宁夏普迈特商品混凝土有限公司。混凝土泵车的直接使用和管理单位,未与河南恒远公司签订安全生产管理协议,未指定专职安全生产管理人员对施工现场进行安全检查与协调。

五、对有关责任人员与单位的处理建议

(一)建议给予行政处罚的人员

1.宋某昌,银起智能公司法定代表人,负责公司全面工作,未能及时消除生产安全事故隐患,对此事故负领导责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第五项规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项的规定,由银川市应急管理局实施行政处罚。

2.朱某山,银起智能公司项目负责人,负责本项目的全面管理工作,未能及时排查生产安全事故隐患,对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,由银川市应急管理局实施行政处罚。在银起智能公司仅办理基坑施工许可证的情况下,组织施工单位河南恒远公司进行基础结构施工,其行为违反《建筑工程施工许可管理办法》第三条第一款,建议依据《建筑工程施工许可管理办法》第十五条的规定,由银川市西夏区住房城乡建设和交通局实施行政处罚。

3.高某,银起智能公司该项目的安全员,在项目施工过程中,未能及时排查施工现场存在暗沟的生产安全事故隐患,对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,由银川市应急管理局实施行政处罚。

4.王某林,河南恒远公司的主要负责人,负责公司全面工作,对项目的安全生产工作监督不力,未及时消除生产安全事故隐患,对此事故负领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第五项规定。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项的规定,由银川市应急管理局实施行政处罚。

5.孙某明,河南恒远公司项目经理,负责项目的全面工作,未能及时排查生产安全事故隐患,对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,由银川市应急管理局实施行政处罚。在银起智能公司仅办理基坑施工许可证的情况下,进行基础结构施工,其行为违反《建筑工程施工许可管理办法》第三条第一款,建议依据《建筑工程施工许可管理办法》第十五条的规定,由银川市西夏区住房城乡建设和交通局实施行政处罚。对河南恒远公司未与普迈特公司签订安全生产管理协议负有责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十八条。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定,由银川市应急管理局实施行政处罚。

6.王某成,河南恒远公司项目技术负责人,在普迈特公司混凝土泵车操作工和混凝土泵车司机进场后未对两人进行安全技术交底,未告知施工现场存在暗沟的情况,对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,由银川市应急管理局实施行政处罚。

7.马某坤,作为河南恒远公司项目安全员,对施工现场的安全检查不到位,安全事故隐患排查不到位,对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,由银川市应急管理局实施行政处罚。

8.陈某栋,普迈特公司的项目负责人及总经理,对普迈特公司未与河南恒远公司签订安全生产管理协议负有责任、未指定专职安全生产管理人员对现场进行安全检查与协调,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十八条。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定,由银川市应急管理局实施行政处罚。

(二)建议给予行政处罚的单位

1.宁夏银起智能装备有限公司。宁夏银起智能装备有限公司对施工单位河南恒远公司的安全生产工作统一协调、管理不到位,未就施工现场存在暗沟的情况及时完整地向施工单位以及混凝土供应单位进行告知,对事故的发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款、《银川市房屋建筑与市政工程建设单位安全首要责任规定(试行)》第九条的规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、由银川市应急管理局实施行政处罚。宁夏银起智能装备有限公司在仅办理基坑施工许可证的情况下,组织施工单位河南恒远公司进行基础结构施工,违反《建筑工程施工许可管理办法》第三条第一款、建议依据《建筑工程施工许可管理办法》第十二条的规定,由银川市西夏区住房城乡建设和交通局实施行政处罚。

2.河南恒远建设有限公司。对项目施工人员的安全教育培训和安全技术交底不到位,未与普迈特公司签订安全生产管理协议,对事故的发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十八条的规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、第一百零四条的规定,由银川市应急管理局实施行政处罚。在银起智能公司仅办理基坑施工许可证的情况下,进行基础结构施工,违反《建筑工程施工许可管理办法》第三条第一款、建议依据《建筑工程施工许可管理办法》第十二条的规定,由银川市西夏区住房城乡建设和交通局实施行政处罚。

3.宁夏普迈特商品混凝土有限公司。作为混凝土泵车的直接使用和管理单位,未与河南恒远公司签订安全生产管理协议,未在施工现场指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十八条的规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定,由银川市应急管理局实施行政处罚。

4.宁夏正诚工程管理有限公司。在施工方案未针对施工现场存在的暗沟作出处置方案的情况下,在施工组织设计/(专项)施工方案报审表上盖章,未尽到监理的提醒职责,建议由银川市住房和城乡建设局按相关规定予以信用惩戒。

六、事故的主要教训

(一)建设单位安全意识和风险意识不强,开展施工现场的风险辨识不到位,落实隐患排查治理不到位,对施工单位和混凝土供应单位安全管理监督不严格,忽视施工现场安全防范工作。

(二)施工单位安全生产红线意识不强,安全生产意识淡薄,发现施工现场存在暗沟后,仍未在施工组织设计/(专项)施工方案中对施工现场存在的暗沟作出处置方案,未排除安全事故隐患,落实安全生产责任制不到位。

(三)混凝土供应单位安全发展理念不牢,未与河南恒远公司签订安全生产管理协议,未在施工现场指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

(四)监理单位监督管理不到位,审查施工组织设计/(专项)施工方案不严,履行监理职责不到位。

七、事故整改和防范措施建议

(一)宁夏银起智能装备有限公司。对发生的生产安全事故进行剖析,举一反三,认真汲取事故教训,认真开展本项目的安全生产大检查,建立落实安全生产隐患排查治理制度,认真查找和解决安全管理工作中的漏洞,确保安全作业;将施工单位河南恒远公司和混凝土供应单位普迈特公司纳入本单位的安全管理体系,实行统一管理,督促施工单位河南恒远公司以及混凝土供应单位普迈特公司严格落实项目安全管理制度;及时办理相应的建筑施工许可证,并建立完整的安全生产制度和相应的事故应急预案,切实做好施工现场的风险辨识工作,履行建设单位安全首要责任。

(二)河南恒远建设有限公司。严格按照规范编制各项施工方案,要求并监督现场施工人员严格按照施工方案进行施工,特别要加强施工现场的风险辨识并在施工组织设计/(专项)施工方案中对施工现场存在的暗沟作出处置方案;对现场施工人员应当加强安全教育培训和安全技术交底,不断提升施工人员的安全意识和安全技能;与普迈特公司签订安全生产管理协议,明确各自的安全生产管理职责,采取技术和管理措施切实消除安全隐患;在施工现场设立明显的警示标志和隔离栏杆,防止类似事故再次发生;在建设单位仅办理基坑施工许可证的情况下,不得进行基础结构施工。

(三)宁夏普迈特商品混凝土有限公司。要层层落实公司全员安全生产责任制,与河南恒远公司签订安全生产管理协议,明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施,并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调;要加强对本单位人员的安全教育培训,不断提升本单位人员的安全意识,教育培训本单位泵车操作人员,在作业前主动从施工现场管理部门获取暗沟、检修孔等地下空间的信息,以便在确定泵车支腿位置时予以避开。

(四)宁夏正诚工程管理有限公司。严格审查施工组织设计/(专项)施工方案,加大安全监管力度,积极履行监理职责,预防事故的发生。