2025年3月19日6时50分许,银川经济技术开发区辖区宁夏鑫晶新材料科技有限公司发生一起机械伤害事故,造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《宁夏回族自治区安全生产条例》《银川市人民政府关于授权组织事故调查的通知》及有关法律、法规的规定,银川经济技术开发区管理委员会成立了宁夏鑫晶新材料科技有限公司“3·19”一般机械伤害事故调查组,全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见,针对事故暴露出的问题提出了防范措施。

经调查认定,银川经济技术开发区宁夏鑫晶新材料科技有限公司“3·19”一般机械伤害事故是一起因未在纯化炉传动部位上设置安全防护装置且纯化车间操作工违规靠近正在运转的机械范围内造成的一般机械伤害事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位情况

事故发生单位:宁夏鑫晶新材料科技有限公司(以下简称“鑫晶公司”),成立于2021年10月18日,法定代表人周某,登记机关为银川市审批服务管理局,经营期限:2021年10月18日至无固定期限,统一社会信用代码:91640100MA76PHRT7T,公司类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),住所:宁夏银川市西夏区北京西路街道宏图南街与开元路交叉口。经营范围:许可项目:货物进出口(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)一般经营范围:技术玻璃制品制造;技术玻璃制品销售(除许可业务外,可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。

(二)事故发生单位安全管理情况

1.纯化车间工艺流程及安全管理情况

纯化车间工艺流程为:将待纯化石英砂称重后转运至上料室,通过自动上料装置加入料仓,石英砂从料仓进入石英管内,在高温和氯化氢气体的作用下提纯,提纯后的石英砂进入冷却管,经冷却后流入石英砂桶中。鑫晶公司的安环助理杨某雄和安全专员蒲某龙对纯化车间进行日常安全检查,但未能及时排查纯化炉传动部位缺乏安全防护装置的生产安全事故隐患。

鑫晶公司生产总监王某洋作为生产现场负责人,在发现纯化炉传动部位缺乏安全防护装置时,未提出整改意见,未能及时排查事故隐患。安环部主管金某涛也未能辨识出该安全隐患,导致生产安全事故隐患排查不到位。

2.中温纯化炉操作安全事项

经调查了解,鑫晶公司制定了中温纯化炉操作手册,手册中记载了以下注意事项:(1)每日清理炉体卫生,使外表面保持清洁卫生。(2)保证炉体内面与周围至少有250mm的空间间隙,同时炉上方的排气口不能被遮住。(3)根据处理材料的不同,可能会有对健康有害的气体产生并释放到室内,用户需要安装适当的排气系统。(4)生产过程中除日常巡检、取样外,尽可能减少进入纯化室、收料室的次数,进入纯化车间时必须佩戴无尘服、防毒面罩、一次性乳胶手套。(5)设备运转中严禁触摸设备运动部件,以免发生机械伤害。(6)单人值班时勿私自拆卸安装石英管件,以防碎裂导致设备停机;清理现场卫生时勿靠近设备旋转机构,以防衣物或清扫工具卷入。

3.人员安全教育培训情况

2023年4月28日,鑫晶公司纯化车间操作工纪某与鑫晶公司签订固定期限《劳动合同》,约定纪某工作期限为2023年4月28日至2026年4月28日,并缴纳社会保险。2024年2月28日纪某工作岗位由“制造部称砂”调动为“制造部纯化”。

鑫晶公司提供的安全教育培训资料记载:2024年2月28日,鑫晶公司对纪某进行企业级教育培训,培训内容包括:项目安全生产情况及安全生产基本知识、项目安全生产规章制度和劳动纪律、从业人员安全生产权利和义务等,未记载培训课时。同日,鑫晶公司技术经理方某远对纪某进行车间级的安全教育培训,培训内容包括:工作环境及危险因素、可能遭受的职业伤害和伤亡事故以及预防事故和职业危害的措施及应注意的安全事项等,课时为8小时,履行了车间级的安全教育培训义务;2024年2月29日,鑫晶公司纯化车间班长田某对纪某进行班组级安全教育培训,培训内容包括:岗位安全操作规程、岗位之间工作衔接配合的安全与职业卫生事项等,课时为8小时。2024年9月10日,鑫晶公司纯化车间班长田某告知了纪某纯化车间存在万向轴造成的机械伤害风险。2024年9月23日,鑫晶公司安环部组织了一场以“安全意识提升”为主题的培训,由安环部安环专员蒲某龙对公司各部门进行培训。培训内容包括危险源的定义、危险源的辨识、危险源的控制以及公司危险源及控制措施等。然而,蒲某龙未能辨识出万向轴造成的机械伤害危险源,导致对员工的危险源辨识及防范措施培训不到位,且蒲某龙未能及时排查纯化炉传动部位缺乏安全防护装置的生产安全事故隐患。

(三)事故发生经过

2025年3月19日6时46分,纯化车间操作工纪某佩戴防毒面罩和一次性乳胶手套,身着工作服,进入1号纯化车间使用吸尘器打扫卫生。在清理纯化炉万向轴下方区域时,纪某违反鑫晶公司制定的《中温纯化炉操作手册》,违规靠近正在运行的万向轴,导致其工作服被卷入正在运行的万向轴上,他被紧紧卷在了万向轴上。8时25分,鑫晶公司工艺工程师陈某功巡查至1号纯化车间时,看到纪某趴在纯化炉万向轴上,胸部的工作服紧紧缠绕在万向轴上。陈某功试图用手拽纪某,但未能成功。陈某功随即关闭万向轴的电源,并通知纯化车间班长田某以及纯化车间操作工金某豪、武某静前来救援,武某静用小刀划破纪某的工作服,几人合力将纪某抱离万向轴,并将其平放在地面等待进一步救援。

事故现场照片1-1

事
  故现场照片1-2

(四)人员伤亡及直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成一人死亡,具体信息如下:

纪某,男,1999年5月出生,住址:宁夏中宁县宁安镇

2.直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),核定事故造成直接经济损失为人民币1708755.79元。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

鑫晶公司工艺工程师陈某功看到发生事故后于8时34分向生产总监王某洋汇报事故情况,王某洋于9时05分向银川经开区应急局汇报了事故情况。

(二)事故现场应急处置及评估情况

鑫晶公司纯化车间操作工金某豪到达事故现场后,8时29分拨打了120急救电话,10分钟左右,120救护人员到达事故现场并组织抢救,8时45分将伤者纪某抬上救护车并送往自治区人民医院西夏分院抢救,9时14分经医院反馈伤者纪某经抢救无效已无生命体征,救援工作结束。银川经济技术开发区管理委员会接到事故信息后,组织相关人员赶赴现场处置,积极稳妥地开展了善后处置工作。

三、事故原因分析

(一)直接原因分析

经调查,综合分析认定本次事故的直接原因是:1.鑫晶公司未在纯化炉传动部位上设置安全防护装置,为事故的发生埋下了安全隐患。2.纯化车间操作工纪某在打扫卫生时违反鑫晶公司制定的《中温纯化炉操作手册》的规定,违规靠近正在运转的机械行程范围内,导致其胸口的工作服被万向轴紧紧缠绕,造成其身体胸腹、颈部多处损伤,最终死亡。

(二)间接原因分析

1.鑫晶公司的安全生产工作统一协调、管理不到位。未认真开展事故隐患排查治理工作,未及时发现和消除纯化炉传动部位无安全防护措施的生产安全事故隐患。

2.鑫晶公司安全教育培训不到位,告知作业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施不到位。

四、有关责任单位存在的问题

鑫晶公司未全面履行法律、法规规定的安全生产职责,安全教育培训不到位[1],安全管理不到位[2],消除生产安全事故隐患不到位[3]。

五、对有关责任人员与单位的处理建议

(一)建议免予追究责任的个人

纪某,鑫晶公司纯化车间操作工,未严格按照要求穿戴无尘服,在清理现场卫生时违规靠近正在运转的机械行程范围内,导致工作服被卷入万向轴,对事故的发生负直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究其责任。

(二)建议给予行政处罚的人员

1.吴某华,鑫晶公司总经理,负责公司的全面运营管理,审核并批准了公司安环部制定的安全规章制度,作为企业主要负责人,实施本单位安全生产教育和培训计划不到位,未能及时督促、检查本单位的安全生产工作,并消除生产安全事故隐患,对此事故负领导责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第三项、第五项[4]规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项[5]的规定,由银川市应急管理局实施行政处罚。

2.王某洋,鑫晶公司的生产总监,未能及时排查生产安全事故隐患,对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条[6]的规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[7]的规定,由银川市应急管理局实施行政处罚。 3.金某涛,鑫晶公司的安环部主管,组织参与本单位安全生产教育培训不到位,未能及时排查生产安全事故隐患,并提出改进安全生产管理的建议,对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项[8]的规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[9]的规定,由银川市应急管理局实施行政处罚。

4.杨某雄,鑫晶公司的安环部主管助理,组织参与本单位安全生产教育培训不到位,未能及时排查生产安全事故隐患,并提出改进安全生产管理的建议,对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项[10]的规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[11]的规定,由银川市应急管理局实施行政处罚。

5.蒲某龙,鑫晶公司的安环专员,组织参与本单位安全生产教育培训不到位,未能及时排查生产安全事故隐患,并提出改进安全生产管理的建议,对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项[12]的规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[13]的规定,由银川市应急管理局实施行政处罚。

(三)建议给予行政处罚的单位

宁夏鑫晶新材料科技有限公司。鑫晶公司未能全面履行法律、法规规定的安全生产职责,安全教育培训不到位,安全管理不到位,消除纯化炉传动部位缺乏安全防护装置的事故隐患不到位,导致事故发生。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[14]、第四十一条第二款[15]及第四十四条第一款[16]的规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[17]、由银川市应急管理局实施行政处罚。

六、事故的主要教训

事故发生单位贯彻落实安全发展理念不彻底,企业安全生产主体责任落实不到位。对厂区的风险辨识不到位,落实隐患排查治理不到位,安全负责人和安全员未能及时发现纯化车间的生产安全事故隐患。对本单位员工的安全教育培训不到位,告知本单位员工作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施不到位,导致本单位员工安全意识和风险意识不强,忽视现场安全风险。主要负责人组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程不到位。

七、事故整改和防范措施建议

鑫晶公司应当对发生的生产安全事故进行剖析,举一反三,认真开展本单位的安全生产大检查。在纯化炉传动部位上设置安全防护装置,建立健全并落实安全生产隐患排查治理制度,认真查找和解决安全管理工作中的漏洞,定期对生产设备进行全面的风险评估。根据评估结果,制定针对性的风险控制措施,确保设备运行安全。

加强对本单位员工的安全教育培训,制定详细的安全教育培训计划,定期组织员工参加安全知识培训和应急演练。培训内容应包括设备安全操作规程、风险识别与控制、作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施、应急处置等,确保员工掌握培训要点。

完善并严格落实本单位的规章制度,加强现场安全监督检查,建立交接班清扫制度,并在人员调班时及时补充岗位人员。建立违规行为记录和处罚制度,对违规行为及时发现、纠正并严肃处理。组织开展安全警示教育活动,深刻吸取事故教训,全面加强安全生产管理,确保不再发生类似事故。