宁夏绿筑集成科技有限公司“5·4”一般物体打击事故调查报告

2019年5月4日下午17时17分许，宁夏绿筑集成科技有限公司钢结构厂房东跨箱型柱生产线发生一起物体打击事故，造成劳务外包单位宁夏冉杰劳务有限公司1名作业工人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《宁夏回族自治区安全生产条例》等有关法律法规的规定，市政府成立了由市应急管理局局长王宁康任组长，市应急管理局、公安局、总工会、工信局、人社局和银川经济技术开发区管委会等部门工作人员为成员的“5·4”一般事故调查组，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对各方责任主体，从劳务发包、经营管理、安全管理、技术管理、安全监管等方面开展调查。通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关基本情况

（一）事故涉及企业基本情况。

1.宁夏冉杰劳务有限公司（以下简称“冉杰劳务公司”）。成立时间：2018年5月8日，位于银川市兴庆区丽景湖畔29号-2号楼-107室，统一社会信用代码：91640100MA76E9EH4A，一人有限责任公司，经营范围：房屋建筑工程、土石方工程、市政工程、钢结构工程、幕墙工程、园林绿化工程、消防设施工程、建筑装饰装修工程设计与施工；机电设备安装；起重设备安装服务；商务信息咨询服务(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。 法定代表人李玉柱。2019年3月27日冉杰劳务公司与宁夏绿筑集成科技有限公司签订“长江精工宁夏装配式建筑产业基地项目工程劳务分包合同”和“建设工程施工安全生产协议书”。

2.宁夏绿筑集成科技有限公司（以下简称“宁夏绿筑公司”），成立于2018年01月26日，位于银川市经济技术开发区创新园74号办公楼，企业类型为其他有限责任公司，统一社会信用代码916411005748644142，注册资本8400万元。经营范围：设计、生产、销售、安装轻型钢结构产品、集成建筑用和高层建筑用钢结构产品、金属屋面、金属墙面、金属围护材料及其他钢结构产品、集成建筑系统；建筑工程施工；企业管理咨询(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。法定代表人马海华，总经理周坤，周坤全面负责公司整体工作。

（二）事故涉及设备基本情况。

1.电动单梁起重机,类别：桥式起重机，规格型号LDA10-25.4A3,设备代码：417041280201933009，制造单位：河南省矿山起重机有限公司。起重机械产品合格证证书编号：K190411179，特种设备型式试验合格证：NO.TX4000-4-08 0238,额定起重量10T。以下简称为“10 T单梁行车”。

2.电动葫芦门式起重机（半门式），类别：门式起重机，型号规格：MB10-11.25 A4，设备代码：427041280201900494，制造单位：河南省矿山起重机有限公司。起重机械产品合格证证书编号：K190220072，特种设备型式试验合格证：NO.TX4000-4-08 0841,额定起重量10T。以下简称为“半门吊”。

二、事故发生经过及事故救援情况

公司工人侯玉林自行操作10T单梁行车进行吊装作业，将箱型柱吊至组立机处后，摘掉吊具，便在箱型柱上进行焊接作业，但其未将行车挂钩升到安全位置。随后冉杰劳务公司另一名现场作业人员李同明在操作半门吊转运另一根箱型柱工作，当半门吊行进至组立机处时，李同明未观察作业现场，致使半门吊横梁挂到10T单梁行车的钢丝绳上，导致10T单梁行车的挂钩被拖拽在半门吊横梁顶部，当半门吊再次往南移动时，10T单梁行车的挂钩坠落，掉落打击到侯玉林身体胸腹部，致使侯玉林受伤。

事故发生后，现场作业人员李宁发现伤者侯玉林，通知冉杰劳务公司负责人李玉柱，李玉柱17时20分拨打120，向宁夏绿筑公司生产总监宋元明报告事故情况，17时30分120救护车到达，将伤者送往宁夏人民医院（西夏区）抢救，18时左右，宋元明将事故情况报告公司总经理周坤，一同赶往医院配合救治，救治过程中21时许宁夏绿筑公司向开发区管委会安监局报告事故情况。2019年5月5日4时20分医院通知伤者侯玉林抢救无效死亡，宁夏绿筑公司随后与家属取得谅解，签订赔偿协议，完成事故善后工作。

三、事故涉及企业安全管理情况。

（一）事故涉及企业安全生产规章制度建立情况。

1.事故发生前宁夏绿筑公司相关安全生产规章制度未建立健全，事故发生后编制了安全生产管理制度，安全操作规程和安全生产岗位责任制等制度，建立完善了职工培训档案和设备检修台账。

2.冉杰劳务公司事故调查期间未提供相关制度文件和培训资料。年宁夏城镇私营单位就业人员年平均工资40586元

（二）作业安全措施落实情况。

1.作业要求。宁夏绿筑公司起重机供货方河南省矿山起重机有限公司起重机使用说明书安全操作规程规定：起重机的操作必须符合GB6067《起重机械安全规程》中有关规定要求，专人操作，操作者必须经过专业培训，合格后方可操作设备，每个班次只允许一个操作者操作设备。

2.实际落实情况。李同明和侯玉林（死者）分别于2019年4月25日和5月1日通过冉杰劳务公司进入宁夏绿筑公司，未签订劳动合同且未进行教育培训开始上岗作业，事故当天侯玉林自行操作10T单梁行车进行吊装作业，李同明操作半门吊进行吊装作业，两人均未经过专业培训操作设备且存在交叉作业。

经调查，宁夏绿筑公司钢结构厂房日常作业过程中，需要频繁使用行车和门式吊车，未经过专业培训的工人多有自行操作的行为。

3.安全管理情况。事故发生前，宁夏绿筑公司安全管理人员没有按照与冉杰劳务公司签订的《建设工程施工安全生产协议书》要求，对冉杰劳务公司特殊工种人员备案，也未监督落实其教育培训情况。事故发生当天，未对作业安全进行监督检查和协调管理，未采取有效措施制止违规作业。冉杰劳务公司负责人兼职负责公司安全管理工作，无专职安全管理人员。两家单位负责人及安全管理人员事故发生时均不在现场。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，死者侯玉林，男，汉族,40岁,宁夏吴忠人。

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失135万元。

五、事故原因及性质

（一）直接原因。

经查看监控录像，综合分析认定：李同明未观察作业区域情况,操作半门吊拖拽单梁行车钢丝绳，导致行车未升到安全位置的挂钩被拖拽到半门吊横梁顶部，当半门吊再次移动时，挂钩从半门吊横梁顶部坠落打击是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1. 冉杰劳务公司和宁夏绿筑公司没有对从业人员进行操作规程和安全管理制度培训教育，从业人员未经培训考核合格即上岗作业。

2.冉杰劳务公司没有安全管理制度，未按规定配备安全管理人员，未进行教育培训，无吊装作业方案或制度，现场安全管理缺失。

3. 宁夏绿筑公司安全管理制度不健全，钢结构厂房吊装作业部位无警示标志和使用须知，对吊装作业存在的安全隐患辨识不足，针对吊装作业进行的安全技术交底缺乏；未对从业人员进行入厂安全生产教育和培训并如实记录，未制止未经考核合格人员上岗作业；对分包单位审核把关不严，未履行安全生产统一、协调管理职责，公司安全管理人员放假期间，默许分包单位工人上班作业；对分包项目存在的交叉作业，没有统一协调、管理。

（三）事故性质。

经调查认定，宁夏绿筑集成科技有限公司“5·4”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析及处理意见

（一）建议不予追责的人员。

侯玉林，冉杰劳务公司工人。未经培训考核合格上岗作业，作业期间自行操作10T单梁行车且未停止安全位置，导致事故发生，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位。

1. 冉杰劳务公司，没有安全管理制度，未按规定配备安全管理人员，未进行教育培训，无吊装作业方案或制度，现场安全管理缺失，安排未经培训考核合格从业人员上岗作业。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一、四款，第四十条和第四十一条之规定，对事故发生负直接责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由银川市应急管理局对其处以35万元罚款的行政处罚。

2. 宁夏绿筑公司，安全管理制度不健全，钢结构厂房吊装作业部位无警示标志和使用须知，对吊装作业存在的安全隐患辨识不足，针对吊装作业进行的安全技术交底缺乏；未对从业人员进行入厂安全生产教育培训并如实记录，未制止未经考核合格人员上岗作业；对分包单位审核把关不严，未履行安全生产统一、协调管理职责，公司安全管理人员放假期间，默许分包单位工人上班作业；对分包项目存在的交叉作业，没有统一协调、管理。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一、四款，第三十二条，第四十条和第四十六条第二款之规定，对事故发生负主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由银川市应急管理局对其处30万元罚款的行政处罚。 

（三）建议给予行政处罚的个人。

3.李同明，冉杰劳务公司工人。未经培训考核合格接受公司安排上岗作业，不具备与所从事生产经营活动相应的安全生产知识和技能。作业期间未观察作业区域情况操作半门吊,拖拽10T单梁行车钢丝绳致使未升到安全位置的挂钩从半门吊横梁顶部坠落导致事故发生。其行为违反了《安全生产法》第五十五条之规定，对事故发生负直接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议由银川市应急管理局对其处9000元罚款的行政处罚。

4.李玉柱，冉杰劳务公司法人，负责人。未组织制定本公司安全管理制度，未组织实施本单位安全生产教育培训，安排未经培训考核合格从业人员上岗作业，现场安全管理缺失。其行为违反了《安全生产法》第十八条第二、三、五项和第二十二条第六项之规定，对事故发生负直接管理责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由银川市应急管理局对其处以上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

5.周坤，宁夏绿筑公司总经理，公司第一安全责任人。未建立健全本单位安全生产责任制和安全管理制度，对分包单位审核把关不严，未认真履行作业安全统一协调和管理职责，对作业现场存在的问题和安全隐患失察，其行为违反了《安全生产法》第十八条第一、二、五项之规定，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由银川市应急管理局对其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

6.宋元明，宁夏绿筑公司生产总监，对公司安全技术负全面领导责任，承担劳务公司日常管理职责。未认真履行安全生产统一、协调管理职责，对分包单位管理缺失，未及时排查生产安全事故隐患和制止违章作业，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一、五、六项之规定，对事故发生负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议由银川市应急管理局对其处9000元罚款的行政处罚。

7.张鹏飞，宁夏绿筑公司行政总监，负责公司人员信息、后勤管理和节日值班等工作。未认真履行其职责，未及时核实分包单位在其公司作业人员信息，对节假日带班值班工作和劳务分包单位加班情况没有统筹安排，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项之规定，对事故发生负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议由银川市应急管理局对其处7000元罚款的行政处罚。

8.王爱军，宁夏绿筑公司安全环保经理，具体负责安全管理工作。未认真履行安全生产管理人员职责，对从业人员未及时进行入厂安全生产教育培训并如实记录，未制止和纠正违反操作规程的行为，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二、六项之规定，对事故发生负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项之规定，建议由银川市应急管理局对其处5000元罚款的行政处罚。

9.王学兵，宁夏绿筑公司生产车间主任经理，负责车间安全管理工作。对现场作业管理不到位，对劳务分包单位在其公司放假期间加班情况知晓并默许，未制止和纠正现场作业人员违反操作规程的行为。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五、六项之规定，对事故发生负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项之规定，建议由银川市应急管理局对其处5000元罚款的行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

（一）冉杰劳务公司要严格按照法律法规规定制定完善安全管理制度和岗位操作规程，监督从业人员严格执行；配备项目安全管理人员，加强新入职人员岗前培训，确保人员经考核合格后上岗；加强作业现场安全管理，落实安全管理措施，对危险性较大的作业要制定作业方案并安排专人监护，落实交叉作业安全管理要求。

（二）宁夏绿筑公司要坚持事故处理“四不放过”的原则，认真开展本公司全面的安全生产大检查，建立落实安全生产隐患排查治理制度，认真查找和解决安全管理工作中的漏洞，确保安全作业；要切实加强对分包单位的安全管理，严审分包单位及其人员资质，严禁以包代管；要加强安全生产教育培训工作，不断提升全体从业人员的安全意识和安全技能，做到持证上岗、考核合格上岗；要加强对交叉作业场所管理，严格按照规范编制各项作业方案，要求并监督作业人员严格按照作业方案进行作业，特别要加强吊装作业和高处作业的管理，防止类似事故再次发生；要对使用的机械设备全面排查，建立完善设备台账，采取技术和管理措施，切实消除公司机械设备交叉安装、使用频繁带来的安全隐患。

（三）银川经济技术开发区管委会要认真落实“属地监管”责任，本次事故是今年以来开发区发生的第二起吊物或吊钩掉落致使的物体打击事故，存在共同的问题是：分包单位安全管理制度缺失，分包单位人员未经培训考核上岗作业；发包方以包代管，统一协调管理缺失。开发区管委会要组织各行业主管部门，针对企业建立、健全安全生产责任制，编制落实本单位安全生产规章制度和操作规程，分包单位资质证书及教育培训持证上岗等方面，开展一次覆盖园区所有行业企业的专项整治行动，督促企业落实安全生产主体责任，确保安全生产形势良好发展。