2018年1月20日15时10分左右，在天地科技（宁夏）煤机再制造技术有限公司三联厂房内发生一起煤矿刮板机中部槽物体打击事故，事故造成1人死亡，死者为项目承包单位银川高新技术开发区宝运机械加工厂员工苏亮。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，2018年1月30日，银川市人民政府成立了天地科技（宁夏）煤机再制造技术有限公司“1·20”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市安监局局长任组长，市公安局、工信局、总工会、开发区管委会派员参加，全面开展事故调查工作。同时邀请银川市监察委派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和询问相关人员，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位及有关人员的处理建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故涉及企业基本情况。

1.银川高新技术开发区宝运机械加工厂（以下简称“宝运加工厂”），成立于2017年9月19日，位于银川经济开发区宝湖路以北、宏图南街以西，经营者郭宝运，统一社会信用代码：92641101MA76COLC28，组织形式：个人经营，经营范围：机械加工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。企业无长期合同员工，根据承揽项目情况临时雇佣人员。

2.天地科技（宁夏）煤机再制造技术有限公司（以下简称“天地煤机”），成立于2011年7月4日，位于银川经济开发区开元东路129号，法定代表人魏勇刚，企业类型为一人有限责任公司，统一社会信用代码916411005748644142，注册资本8400万元。经营范围：成套煤机装备的开发、制造、维修、租赁、销售、咨询服务；厂房、场地及房屋租赁；再制造生产线集成与销售；矿山机械与煤矿机械综合技术服务；矿山机械维修与再制造；煤矿机械服务工程总包；机械免维护自润滑零部件销售与服务；风电机械技术服务与运行维护工程总包；各类固体润滑液、焊接材料、密封材料的销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故涉及企业安全生产规章制度建立情况。

1．天地煤机建立了生产安全事故隐患排查治理制度、安全生产管理制度，安全操作规程汇编，机械加工工艺卡片，职工工伤事故管理制度，物体打击事故现场处置方案等。

2.宝运加工厂无相关制度文件和培训资料。

（三）事故涉及项目相关情况。

1.事故项目情况。

事故项目为中部槽维修，甲方天地煤机于2017年11月3日将项目发包给乙方宝运加工厂，双方签订了《中部槽维修外包协议书》和《安全生产、环保管理协议书》，维修作业地点位于天地煤机三联厂房。《中部槽维修外包协议书》中提出“生产过程中发生的一切违章安全人身等事故均有乙方全部承担”；《安全生产、环保管理协议书》中提出“乙方作业人员必须遵守有关安全生产法律、法规，遵守甲方的有关安全生产、消防的各项管理制度和规定，确保中部槽项目的生产安全”，“甲方有权按照有关规定和本单位的各项管理制度对乙方在施工作业过程中的违章、违规行为以及安全管理方面存在的问题和隐患进行查处”。截至事故发生，共完成8个中部槽维修。

2.培训教育情况。

2017年11月3日，天地煤机在三联厂房对宝运加工厂从业人员进行了教育培训，并做了记录，但是没有针对机械加工工艺卡片内容进行培训，而是开工后直接交给宝运加工厂安全管理负责人，宝运加工厂没有对从业人员培训教育的记录。其雇佣工人苏亮（事故中死亡）于2018年1月9日进入天地煤机三联厂房从事中部槽焊接作业，截至1月20日事故发生，天地煤机和宝运加工厂均没有对其进行安全培训教育并记录。

3.作业安全措施落实情况。

（1）作业要求。天地煤机制定的中部槽维修机械加工工艺卡片要求“起吊及拆解不得违规操作”，“槽口焊接时，槽体侧立起吊，待焊接一侧必须着地且不得有摆动，需有额外支撑防止倾覆，放置角度不能超过67°，吊具必须始终同时受力”；天车安全操作规程要求“天车工要熟悉使用天车构造、性能和特点，并能排除一般故障，经安全技术培训，考试合格，取得操作证书后，方能单独操作”。

（2）实际落实情况。事故发生当日，苏亮用天车将中部槽吊起放置在焊接作业区域后将吊具解掉，且没有采取额外支撑措施。日常作业过程中，焊接作业人员均没有在吊具保持受力状态下进行焊接作业，且宝运加工厂工人日常作业过程中，需要天车配合时，多有自行操作的行为。

（3）安全管理情况。天地煤机生产安全质量部部长牛亚东和部长助理张海成负责宝运加工厂维修作业的现场安全管理。事故发生前，天地煤机安全管理人员没有按照《安全生产、环保管理协议书》要求，采取有效措施制止违规作业。事故发生当天，张海成未到过作业现场，事故发生时，牛亚东不在现场。宝运加工厂负责人及安全管理人员事故发生时均不在现场。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故经过。

2018年1月20日15时10分左右，宝运加工厂维修工李靖在焊接过程中所用的焊丝用完，便到苏亮工作的工位上取焊丝和手钳，发现苏亮躺在地上，被煤矿刮板机中部槽压住腰部，李靖第一时间叫来一起工作的同事高首军，并让人立即拨打了120。大约15时30分左右，自治区中医研究院救护人员到达现场， 15时45分左右将苏亮送至自治区中医研究院急症室组织抢救，经抢救45分钟无效，于16时30分左右宣布死亡，死亡原因为：复合伤，头胸部、下腿骨折，内脏出血。

（二）事故应急处置情况。

事故现场处置和报告情况。事故发生后，宝运加工厂现场作业工人李靖叫来高首军，让人拨打120急救电话求救，高首军会同其他工友用桥式起重机起吊刮板机中部槽并将苏亮抬出，随后高首军向霍春阳（宝运加工厂安全管理负责人，事故发生时在另一厂房）报告，霍春阳再次拨打120，并将事故情况告知天地煤机牛亚东，15时30分左右，救护人员到达现场，将苏亮送往自治区中医研究院急症室进行抢救。天地煤机向银川市开发区安监局报告了事故情况，开发区安监局向银川市报告事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，死者苏X，男，31岁，汉族，未婚，黑龙江人。

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约70万元（包括伤亡赔偿、医疗救护费用、家属往返费用和停工损失）。

四、事故原因和性质

（一）直接原因。

经查阅资料、询问和查看事故现场综合分析认定：焊接作业过程中没有按机械加工工艺卡片要求采取支护和吊具始终受力措施，导致中部槽倾倒打击是事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1.宝运加工厂未对从业人员进行技术交底，未对从业人员针对机械加工工艺卡片（中部槽维修）进行系统培训，未对桥式起重机（俗称天车）操作事项进行系统培训，未履行现场安全管理职责，未能及时纠正和制止职工违规作业，宝运加工厂负责人及其工人缺乏安全意识。

2.天地煤机未对从业人员苏亮进行入厂安全培训教育，未及时制止中部槽焊接作业过程中的违规行为，未履行安全生产统一、协调管理职责，对作业现场安全管理缺失。

（三）事故性质认定。

经调查认定，天地科技（宁夏）煤机再制造技术有限公司“1·20”一般物体打击事故，是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位。

1.宝运加工厂，未制定安全生产管理制度、操作规程，对作业人员安全教育培训不到位，未严格履行《中部槽维修外包协议书》和《安全生产、环保管理协议书》中明确的安全管理职责，没有落实安全生产现场管理责任，存在擅自操作天车和未按机械加工工艺卡片工艺要求维修作业等违规作业行为，对事故发生负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由银川市安全生产监督管理局对其处23万元罚款的行政处罚。

2.天地煤机，未对从业人员进行入厂安全培训教育，未及时制止违规作业行为，未履行安全生产统一、协调管理职责，未落实其签订的《中部槽维修外包协议书》和《安全生产、环保管理协议书》中甲方安全责任，未及时排查消除存在的生产安全事故隐患，对事故发生负监管责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由银川市安全生产监督管理局对其处20万元罚款的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的个人。

3.郭宝运，宝运加工厂经营者，作为个体户，未落实安全生产主体责任，履行安全生产职责不到位，未发现和纠正违规行为导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二、三、五项的规定。因其为个体工商户，宝运加工厂行政处罚实际承担人之一，建议不再处罚金。

4.霍春阳，宝运加工厂合伙人、安全管理人员，未认真履行安全生产职责，教育培训不到位，现场管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一、二、五、六项的规定。考虑其为宝运加工厂行政处罚实际承担人之一，建议不再处罚金。

5.邵宏杰，天地煤机实际负责人，履行安全生产职责落实不到位，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由银川市安全生产监督管理局对其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

6.牛亚东，天地煤机生产安全质量部部长，未认真履行安全生产职责，统一管理、教育和培训不到位，未及时有效制止违规作业行为，现场管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、六项。依据《安全生产违法行为处罚办法》第四十五条第三项的规定，建议由银川市安全生产监督管理局对其处8千元罚款的行政处罚。

7.张海成，天地煤机生产安全质量部部长助理、安全员，未认真履行安全生产职责，落实统一协调管理职责，事故发生当天未到过现场，现场安全管理缺失，未能及时发现和制止现场违规作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项。依据《安全生产违法行为处罚办法》第四十五条第三项的规定，建议由银川市安全生产监督管理局对其处5千元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

为认真汲取天地科技（宁夏）煤机再制造技术有限公司“1·20”一般物体打击事故教训，防患于未然，杜绝此类事故的再次发生，提出以下措施建议：

（一）宝运加工厂要深刻反省事故教训，郭宝运作为个体工商户，要认真学习有关安全生产法律法规知识，建立安全管理制度，切实履行安全生产主体责任；要经常开展专项性作业教育培训工作，监督检查雇佣人员落实承揽项目安全操作规程，落实现场安全管理工作，杜绝违章违规作业，确保安全经营。

（二）天地煤机要对所发生的生产安全事故进行剖析，举一反三，认真汲取事故教训，开展起重吊装作业、焊接作业等专项作业安全隐患大排查工作，及时消除安全隐患，提高全员安全生产责任意识；要加强对外包单位、承租单位安全生产工作的统一协调和管理职责，经常性开展监督检查和教育培训工作。严格开展公司内部责任追究和整改落实工作，杜绝违规违章行为的发生。

（三）银川市经济技术开发区管委会要组织开展专项检查，重点对承租管委会出资建设厂房的生产经营单位、两个以上生产经营单位在同一厂房的和生产经营单位存在外包作业或出租场地的几类生产经营单位开展执法检查并建立台账，督促各生产经营单位明确各自安全职责，履行安全生产主体责任。

天地科技（宁夏）煤机再制造技术有限公司“1·20”一般物体打击事故调查组 

                     2018年3月5日