2018年4月27日17时25分许，重庆强博建筑劳务有限公司砌筑班组植筋工王旭文在未正确使用安全带、未正确佩戴安全帽的情况下，在银川综合保税区展览中心项目四层楼边植筋时坠落，经抢救无效，于2018年4月27日19时45分死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《宁夏回族自治区安全生产条例》及有关法律法规的规定，经银川市人民政府领导同意，决定成立银川综合保税区展览中心项目“4·27”一般高处坠落生产安全事故调查组，事故调查组由市安监局、公安局、总工会、人社局、住建局、综合保税区管委会等部门，以及建筑行业安全专家组成（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委派员参与、监督事故调查。经综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范整改措施建议。现将有关事故调查情况报告如下： 

一、事故工程及所涉单位基本情况 

（一）事故工程基本情况。 

银川综合保税区展览中心项目（以下简称“展览中心项目”）建设单位为银川综合保税区投资开发有限公司，代建单位为银川市工程项目代理建设局。该项目位于银川市综合保税区内，包括展览、商务洽谈、会议、办公、餐饮等功能。为一栋单体建筑，地下一层，地上四层，总建筑面积31289.57平方，其中地上建筑面积24709.31平方，地下建筑面积6580.26平方，建筑高度19.8米。工程总投资1.25亿。工程结构为钢框架结构。 

截至事故发生，该工程基础已验收，主体结构已施工完成，水电安装、消防安装、幕墙及装修进场。 

（二）事故工程所涉单位基本情况。 

1.总包单位：中冶建工集团有限公司（以下简称“中冶建工集团”）系展览中心工程总包单位，企业统一社会信用代码91500000795854690R，法定代表人姚晋川。企业经营范围：房屋建筑工程施工总承包特级，市政公用工程施工总承包壹级，钢结构工程专业承包壹级，消防设施工程设计与施工壹级等。具有住建部颁发的建筑工程施工总承包特级、钢结构工程专业承包壹级资质，有效期至2020年12月4日；重庆市城乡建设委员会颁发的安全生产许可证,有效期至2019年8月29日。 

经调查，中冶建工集团项目经理雷羽。 

2.劳务分包单位：重庆强博建筑劳务有限公司（以下简称“重庆强博劳务公司”）系展览中心工程劳务分包单位，企业统一社会信用代码91500224765934403E，法定代表人戴登琼。企业经营范围：砌筑作业劳务分包壹级、木工作业劳务分包壹级、钢筋作业劳务分包壹级等。具有重庆市城乡建设委员会颁发的安全生产许可证，有效期至2020年5月19日；重庆市铜梁区城乡建设委员会颁发的建筑业企业资质证书，有效期至2021年1月20日。 

经调查，重庆强博劳务公司项目负责人高利，安全员李清松。 

3.监理单位：重庆建新建设工程监理咨询有限公司（以下简称“重庆建新监理公司”）系展览中心项目监理单位，企业注册号：500904000002397，法定代表人胥路。企业经营范围：房屋建筑工程监理（甲级）、市政公用工程监理（甲级）等。具有住建部颁发的房屋建筑工程监理甲级资质、水利水电工程监理甲级资质以及市政公用工程监理甲级资质，有效期至2021年4月27日。 

经调查，重庆建新监理公司项目总监石正兵。 

（三）工程承包情况。 

中冶建工集团于2017年3月13日中标，2017年3月16日与银川市工程项目代理建设局签订《建设工程施工合同》，成为展览中心项目总包单位。重庆建新监理公司于2016年7月18日中标，2016年7月20日与银川市工程项目代理建设局签订《建设工程监理合同》，成为展览中心项目监理单位。重庆强博劳务公司于2017年8月17日，与中冶建工集团签订《展览中心项目工程土建劳务分包合同》，成为展览中心项目劳务分包单位。 

经调查，展览中心项目不存在非法转包分包行为。 

二、事故发生经过及救援情况 

2018年4月27日13时30分，中冶建工集团总工曾小城、安全员幸瑞对重庆强博劳务公司砌筑班组进行了安全技术交底，配发了安全带、安全帽。之后，根据劳务工作安排，砌筑班组植筋工王旭文到银川综合保税区展览中心工程四层进行植筋作业。17时25分左右，王旭文在四层F轴/16-17轴靠近16轴进行临边植筋作业时失去重心坠落，坠落时王旭文身上系着完好的安全带,但未将安全带固定在防护栏杆上。坠落过程中安全帽脱落，头部先着地。 

事发后，现场工人（已离职）立即拨打120,项目部程立向120说明具体位置，17时35分左右，临河镇急救中心医护人员到达现场，采取急救措施，并将伤者王旭文送至银川市第一人民医院进行抢救。经抢救无效，王旭文于2018年4月27日19时45分死亡。 

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 

此次事故造成1人死亡，直接经济损失100余万元。 

四、事故原因及性质认定 

（一）直接原因。 

植筋工王旭文在展览中心项目4层进行临边高处植筋作业时，未将安全带固定在防护栏杆上，违章作业是造成此次坠落事故发生的直接原因。 

（二）间接原因。 

1.安全生产管理制度未落实。中冶建工集团银川综合保税区展览中心项目部对高处作业人员未系挂安全带行为以口头教育为主，未按照中冶建工集团制定的《施工现场违章处罚举报奖励规定》，从严打击违章作业行为；未采取有效措施制止屡次出现的未系挂安全带进行高处作业的行为。 

2.安全生产责任制不健全。重庆强博劳务公司制定的安全生产责任制没有按照《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款的规定，明确各岗位责任范围和考核标准等内容，导致在知道劳务人员存在高处作业违章行为时，不能及时消除事故隐患。 

3.安全培训教育形式化。安全教育培训无针对性，培训教育走过场、形式化，“职工三级安全教育登记表”记录的每次安全教育内容完全一样，4月14日、4月26日的“三级安全教育考试试卷”内容完全一样。 

4.临边防护栏杆设置不规范。施工现场楼层临边虽按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）设置了防护栏杆，但防护栏杆未按照规范设置立柱和腰杆，也是造成本次事故的间接原因之一。 

（三）事故性质。 

经事故调查组分析认定，银川综合保税区展览中心项目“4·27”一般高处坠落事故，是因操作人员违章作业、各施工单位安全管理不到位，而造成的一起建筑行业生产安全责任事故。 

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： 

（一）建议不予追究责任的个人。 

王旭文，系重庆强博劳务公司砌筑班组植筋工，在展览中心项目四层进行植筋作业时，未固定安全带、未正确佩戴安全帽，违章作业，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再给予行政处罚。 

（二）建议给予行政处罚的个人。 

1.高利，系重庆强博劳务公司副总、银川项目总负责人，对展览中心项目劳务管理全面负责。未健全安全生产责任制，知道劳务人员经常存在未正确佩戴劳动防护用品行为，但未采取有效的管理措施消除事故隐患，对事故发生负直接领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一、第五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由市安监局给予其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。 

2.李清松，系重庆强博劳务公司员工，展览中心项目安全员，对展览中心项目劳务安全管理负责。对劳务人员未正确佩戴劳动防护用品行为，只是提醒、教育，没有提出改进安全生产管理的建议，未有效制止和纠正违章作业行为，履行安全生产管理人员职责不到位，对事故发生负安全管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、第六项之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项之规定，建议由市安监局给予其处5000元罚款的行政处罚。 

3.雷羽，系中冶建工集团员工，展览中心项目经理，对展览中心项目全面负责。督促、检查项目安全生产工作不力，未严格组织实施中冶建工集团安全管理制度，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由市安监局给予其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。 

4.石正兵，系重庆建新监理公司展览中心项目总监，对展览中心项目监理工作全面负责。对展览中心项目强制性标准监理不严，未发现和纠正展览中心项目防护栏不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）情况，对事故发生负监理责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款之规定，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十二条、《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由市安监局给予其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。 

（三）建议给予行政处罚的单位。 

1.重庆强博劳务公司系展览中心项目劳务分包单位，未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，生产安全事故隐患排查治理制度不健全，未能及时消除事故隐患，对事故发生负直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由市安监局给予其处25万元罚款的行政处罚。 

2.中冶建工集团系展览中心项目总包单位，统一协调、管理不到位，多次发现劳务人员存在违规违章作业行为，但没有及时督促劳务分包单位整改，对展览中心项目部落实本公司《施工现场违章处罚举报奖励规定》监督检查不力，对事故发生负管理责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款之规定，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十二条、《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由市安监局给予其处23万元罚款的行政处罚。 

3.重庆建新监理公司系展览中心项目监理单位，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）对工程建设强制性标准实施监理，未能发现并纠正防护栏杆设置不符合规范要求，对工程施工安全防护栏杆设置监理不到位，且该公司制定的监理实施细则中出现“深圳市安全检查评分标准”等内容，对事故发生负监理责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款之规定，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十二条、《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由市安监局给予其处20万元罚款的行政处罚。 

六、事故防范和整改措施建议 

本次事故是一起典型的违章作业导致的高处坠落事故，但是也充分暴露出了建筑施工企业存在的教育培训不到位、安全制度落实不严、安全措施不到位、安全管理制度不健全等问题。针对上述问题提出如下建议： 

（一）各方责任主体要坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线。充分认识加强建筑施工领域安全生产工作的极端重要性，督促建筑业企业严格落实安全生产主体责任，切实抓好各项安全生产政策措施的落实，切实加强建筑施工安全管理工作，全面提高建筑施工安全管理水平。各有关部门要从严查处不依法履行安全管理职责行为，督促企业落实治理违章行为主体责任。 

（二）重庆强博劳务公司要建立健全本公司安全生产责任制，进一步明确各岗责任人员、责任范围和考核标准；要督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对不服从安全管理的，要建立管理制度，明确处理方式；要强化从业人员安全培训教育，培训教育内容要符合劳务工作实际。 

（三）中冶建工集团对所承担的建设工程要进行定期和专项安全检查，督促各项目部严格落实本单位安全管理制度；要制定严格的管理措施，加大对劳务分包单位的监督检查力度，对劳务分包单位拒不整改的，要及时清退。 

（四）重庆建新监理公司要加强本单位内部管理，从严审查本单位承担项目的监理实施细则，确保细则符合项目实际；要按照法律、法规和工程建设强制性标准，强化现场巡查、旁站监理制度，全面从严实施本单位所承担项目的监理工作，对不符合强制性标准的，要按相关规定采取责令整改、责令停工等措施。