附件3

拖欠农民工工资“黑名单”信息表

填报单位（盖章）： 填报日期：2018年 月 日

序号	地区	对象名称	代码或证件类型	代码或证件号码	法定代表人姓名	法定代表人身份证件类型	法定代表人身份证件号码	列入名 单事由	涉及金额（万元）	列入日期	认定部门	文书号	退出日期
1	宁夏	****股份有限公司(全称)	0	91210100604608172K	李某某	10	640145482104112252(18位)	拖欠30名农民工工资80万元。	80	20181101	XX

市、县(区)人社局	行政处理或行政处罚决定书文书号	20191031
单位负责人： 劳动监察机构负责人： 填表人： 联系电话：