市社保中心，各县（市）区医保局、财政局，宁东基地社会事务局,各定点医疗机构：

为贯彻落实国家医保局办公室、财政部办公厅《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保函〔2021〕4 号）和自治区医保局、财政厅《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》（宁医保发〔2021〕145 号）精神，扎实做好本市门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作，规范经办服务管理，现将有关事项通知如下:

一、目标任务

2021年底前，在宁夏医科大学总医院和宁夏回族自治区人民医院开展五个门诊慢特病（高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析（含血液透析、腹膜透析）、器官移植术后抗排异治疗）相关治疗费用跨省直接结算试点；2022年底前，在已开通普通门诊费用跨省直接结算的定点医疗机构中选取诊疗水平高、管理规范，条件成熟的开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算；2023 年底前，在上述五个门诊慢特病基础上，按照自治区医保局统一安排，进一步扩大门诊慢特病病种结算范围。

二、试点范围

（一）试点人群范围。已在参保地完成上述五个门诊慢特病待遇资格认定，并按规定办理了门诊慢特病跨省异地就医备案手续的参保人员。

（二）试点门诊慢特病病种名称和代码。本次试点病种包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗（对应业务编码标准中的恶性肿瘤门诊治疗）、尿毒症透析（对应业务编码标准中的透析）、器官移植术后抗排异治疗（对应业务编码标准中的肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗和肝肾移植抗排异治疗）等门诊慢特病病种（详见附件1）。

（三）试点医疗机构范围。宁夏医科大学总医院和宁夏回族自治区人民医院。

三、试点内容

（一）待遇支付政策

门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算时，使用全国统一的门诊慢特病病种代码及病种名称，暂按项目付费方式进行结算，执行就医地的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地的医疗保障起付标准、支付比例、最高支付限额等有关规定。就医地有相应门诊慢特病病种限定支付范围的，执行就医地支付范围;没有相应门诊慢特病病种的，定点医疗机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，按照自治区门诊慢特病（门诊大病）有关规定计算待遇。

（二）就医管理和服务

定点医疗机构在为具备门诊慢特病待遇资格的异地参保人员提供跨省直接结算服务时，应专病专治，合理用药，将门诊慢特病相关治疗费用分病种单独结算。就医地按照本地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割后，连同参保人员门诊慢特病病种代码传输给参保地。参保地按规定计算参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构。同时发生的与门诊慢特病治疗无关的其他医疗费用按普通门诊费用分开结算。定点医疗机构结算成功后在票据、清单等凭证上显示本次结算医疗费用类别（普通门诊或门诊慢特病）。

（三）信息系统建设

试点的定点医疗机构应按照《跨省异地就医管理子系统接口规范（V2.0）》的要求，尽快完成信息系统升级改造，实现门诊慢特病直接结算；按照《门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点病种代码表》，做好门诊慢特病病种代码比对和兼容工作。

（四）经办管理和服务

各级医保经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，进一步加强定点医疗机构协议管理，指导定点医疗机构做好门诊慢特病直接结算服务。落实监管职责，创新监管手段，规范诊疗行为，严厉打击医保欺诈骗保行为，防范基金运行风险。

（五）资金预付和清算

门诊慢特病直接结算的医保基金支付实行先预付后清算。预付金原则上来源于参保地医疗保险基金。门诊慢特病相关治疗费用中应由医疗保障基金支付部分，参照跨省异地就医住院医疗费用直接结算管理流程统一预付和清算。

四、工作要求

（一）强化组织领导。各县（市）区要根据职能分工，加强协作配合，加快推进异地就医门诊慢特病相关治疗费用直接结算工作开展。各级医保部门要将异地就医门诊慢特病相关治疗费用直接结算作为2022年重点工作抓紧、抓实，加强领导、统筹谋划、精心组织、协调推进，不折不扣地完成任务。各级财政部门要会同医疗保障部门，按规定及时划拨跨省异地就医预付金和清算资金，合理安排经办机构工作经费，加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。各级医保经办机构负责组织开展异地就医结算业务培训、异地就医业务数据管理、资金清算、运行监测分析、业务协同管理等工作，确保异地就医门诊慢特病相关治疗费用直接结算工作有序开展。

（二）做好宣传引导。各级医保行政部门、经办机构和定点医疗机构要切实加强门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算相关新闻宣传，正面引导社会舆论。充分利用大众传媒、互联网、APP、宣传册、告示栏等多种媒体和渠道,做好政策宣传解读,及时回应群众关切问题,合理引导社会预期。

（三）加强沟通协调。各级医保部门、经办机构和定点医疗机构要加强工作沟通协调，及时解决运行中发现的问题，实现工作无缝衔接，确保试点工作平稳有序开展。

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